一线阿来替尼治疗后CNS进展，下一步治疗方案求解
各位前辈老师好，家人一线阿来替尼治疗后CNS进展，下一步治疗方案求解。
一、患者基本情况
女，60岁，无吸烟史，肺CA原发穿刺结果为NSCLC右下肺浸润性腺癌 pT1bN1M0肺源性 腺泡为主型 ⅡA期
二、基因检测结果
1.肺CA手术切除标本PCR检测结果 （2015年）
EML4-ALK融合基因（Exon-13、6a/b、20） 经检测出是V1 V2 V3a/b型中的一种
2.外周血NGS检测结果 （2020年）
未查出ALK融合基因突变，仅有TSC2且丰度低（不准）
三、治疗经过
1.手术完全切除肺部原发灶阶段
2015/10/13 单孔VATS右下肺癌根治术
2015/12/5-2016/2/15 力比泰+顺铂 术后辅助化疗4周期（力比泰 0.75g d1+顺铂110mg d1）
2.脑寡转移阶段（阿来替尼控制，2020.3-2023.5）
2019/12 患者突发头疼、喷射性呕吐、视力下降、识字障碍、记忆力下降等情况
2019/12/16 头颅MRI 最大者位于左侧顶4.1cm*4.2cm
2019/12/17 头颅CT 最大者位于左侧顶叶 3.5cm*3.0cm
2019/12/20-2020/1/6 IMRT 全脑放疗（全脑DT 30Gy/10次）
2020/2/16 头颅MRI 最大者位于左侧顶叶 3.4cm*3.3cm
2020/2/28 开始服用克唑替尼
2020/3/23 头颅MRI 最大者位于左侧顶叶 2.4cm*2.5cm
2020/3/26 开始服用阿来替尼（换药并非因治疗失败，考虑到患者CNS转移，阿来替尼入脑效果较好，故换药，此后情况稳定）
2022/12/07 阿来替尼进展前最后一次头颅MRI 【诊断结果】
脑多发转移较前大致相仿，大部分病灶合并出血，请继续随诊。
肺癌脑转移治疗后，与2022-01-10旧片对比：双侧大脑半球见多发异常信号灶形态及大小较前无明显变化，现大者最大截面约1.6cm×1.2cm（901:14），以T1及T2混杂双高信号为主，周围可见环形双低信号，增强扫描见边缘强化。余脑实质尚见散在数枚类圆形小结节样强化灶亦较前相仿，大者直径约0.3cm（401:6），呈稍长T1稍长T2信号，周围见少许T2flair高信号水肿带；各脑室和脑池未见扩大及变形，各叶脑沟无增宽。中线结构无移位。
3.脑寡转移进展阶段（阿来替尼耐药，2023.5起）
2023/05/13 头颅MRI 【诊断结果】
脑多发转移部分较前增大、部分较前缩小，大部分病灶合并出血，请继续随诊。
肺癌脑转移治疗后，与2022-12-10旧片对比：双侧大脑半球见多发异常信号灶，部分较前退缩（901:15）、部分较前增大（901:7、20），现大者最大截面约2.8cm×2.8cm（901:19），以T1及T2混杂双高信号为主，增强扫描强化不均，累及局部脑膜，周围见少许T2flair高信号水肿带；各脑室和脑池未见扩大及变形，各叶脑沟无增宽。中线结构无移位。
4.本地医生建议 经主治医生和放射科沟通，放射科主任认为做局部处理（放疗）可能效果不佳，主治医生建议无须基因检测，直接盲用洛拉替尼。
四、指标动态监测
2020年脑转移发病期间肿标并不高，反而刚服用阿来后肿瘤指标大幅升高，怀疑肿标指征在我母亲身上并非特别有标注性。
19/4/26 19/11/4 20/3/19
CA125 5.35 5.45 8.35
CA199 10.19 10.30 10.21
CA153 4.32
癌胚抗原 2.0 4.0 5.2
甲胎蛋白 4.41 4.49 3.36
鳞状细胞癌抗原SCC 此前未检测 0.7
CYFRA21-1 此前未检测 14.47
神经元特异性烯醇化酶 此前未检测 16.45
最近两次肿标检测结果
22/12/15 23/5/15
癌胚抗原 4.13 4.80
CYFRA21-1 3.64 4.41
五、患者家属疑问
1.①脑核磁片子提到的【累及局部脑膜】指的是不是脑膜转移？②放疗/伽马刀对脑膜转移是否有效，还是只对脑实质有效？
2.基于病人目前疾病进展，是否考虑保留后线靶向药治疗手段，先进行局部处理（放疗/伽马刀）？根据最新脑核磁结果和既往治疗史，是否合适局部治疗？预计放疗效果不佳如何？
3.如确定更换靶向药治疗后，是否有必要进行基因检测？如有，血液还是腰穿脑脊液？是否要根据基因检测结果选布加还是劳拉？
你打了这么多字，很辛苦，虽然我不太懂不好给建议，但是你可以咨询其他人，加@ 11.①脑核磁片子提到的【累及局部脑膜】指的是不是脑膜转移？
传统脑膜转移的定义是指累及软脑膜并形成脑脊液播散，也出现播散症状。如果腰穿没有脑脊液播散，可以按照脑实质转移处理
②放疗/伽马刀对脑膜转移是否有效，还是只对脑实质有效？
对于结节样脑膜转移没有突破软脑膜形成播散的病灶有效，，但是既往做过全脑放疗再二次放疗效果不好，风险大，故不推荐放疗
首选靶向，最好抽脑脊液联合血液检测看看适合布格替尼还是洛拉替尼。洛拉替尼中枢神经系统疗效可能更好，可以盲试，但是中枢神经毒性可能强于布格替尼
申医生 发表于 2023-08-14 06:28
11.①脑核磁片子提到的【累及局部脑膜】指的是不是脑膜转移？
传统脑膜转移的定义是指累及软脑膜并形成脑脊液播散，也出现播散症状。如果腰穿没有脑脊液播散，可以按照脑实质转移处理
②放疗/伽马刀对脑膜转移是否有效，还是只对脑实质有效？
对于结节样脑膜转移没有突破软脑膜形成播散的病灶有效，，但是既往做过全脑放疗再二次放疗效果不好，风险大，故不推荐放疗
首选靶向，最好抽脑脊液联合血液检测看看适合布格替尼还是洛拉替尼。洛拉替尼中枢神经系统疗效可能更好，可以盲试，但是中枢神经毒性可能强于布格替尼
申医生您好，非常感谢您的建议。家母今年5月因脑转移瘤进展，从阿来替尼换药为劳拉替尼。（肺部原发15年手术后未复发）。劳拉服用3个月，两次核磁结果脑部病灶一直是SD完全没缩小，另外出现了四肢乏力、走路不平衡、嗜睡等症状。今天脑核磁检查结果提示肿瘤进展（2.8cm*2.8cm变大为3.8cm*2.5cm）。
今早拍完片子立马和主治医生联系了，主治医生表示增大部分可能主要是水肿，不一定是快速进展，建议先输甘露醇去水肿，再确定下一步治疗方案。
1.今年8月去华山医院找耿道颖教授看了片子，原来想等10月底天气凉了去上海伽马医院面诊评估有没有可能或必要伽马刀，现在可能要提前了（20年初全脑放疗30Gy 10次过）
2.考虑到劳拉替尼快速进展/无效，想去基因检测看看是ALK脱靶，还是出现其他ALK二次突变。因为2020年初全脑放后短暂服用20多天克唑效果很好，肿瘤小了1/3，但考虑到入脑效果还是换阿来了（可能是克唑作用，也可能是全脑放效果滞后出现。）个人考虑有没有可能患者存在L1198F这种劳拉耐药、克唑有效的突变，所以本次想基因检测再确定一下。
3.2020年血液基因检测连ALK都没测出来，看的是之前手术时候的病理。这次基因检测假如结果没有合适的TKI，是不是要考虑化疗了？还是忙试一下布加/克唑。感觉不太知道之后该怎么办了。 灯火重燃 发表于 2023-10-12 22:15
申医生您好，非常感谢您的建议。家母今年5月因脑转移瘤进展，从阿来替尼换药为劳拉替尼。（肺部原发15年手术后未复发）。劳拉服用3个月，两次核磁结果脑部病灶一直是SD完全没缩小，另外出现了四肢乏力、走路不平衡、嗜睡等症状。今天脑核磁检查结果提示肿瘤进展（2.8cm*2.8cm变大为3.8cm*2.5cm）。
今早拍完片子立马和主治医生联系了，主治医生表示增大部分可能主要是水肿，不一定是快速进展，建议先输甘露醇去水肿，再确定下一步治疗方案。
1.今年8月去华山医院找耿道颖教授看了片子，原来想等10月底天气凉了去上海伽马医院面诊评估有没有可能或必要伽马刀，现在可能要提前了（20年初全脑放疗30Gy 10次过）
2.考虑到劳拉替尼快速进展/无效，想去基因检测看看是ALK脱靶，还是出现其他ALK二次突变。因为2020年初全脑放后短暂服用20多天克唑效果很好，肿瘤小了1/3，但考虑到入脑效果还是换阿来了（可能是克唑作用，也可能是全脑放效果滞后出现。）个人考虑有没有可能患者存在L1198F这种劳拉耐药、克唑有效的突变，所以本次想基因检测再确定一下。
3.2020年血液基因检测连ALK都没测出来，看的是之前手术时候的病理。这次基因检测假如结果没有合适的TKI，是不是要考虑化疗了？还是忙试一下布加/克唑。感觉不太知道之后该怎么办了。
洛拉替尼如果耐药，换其他alk药有效率不高，建议以化疗为主 申医生 发表于 2023-10-12 23:21
洛拉替尼如果耐药，换其他alk药有效率不高，建议以化疗为主
好的 谢谢 申医生 发表于 2023-10-12 23:21
洛拉替尼如果耐药，换其他alk药有效率不高，建议以化疗为主
申医生好，家母2023年5月阿来缓慢耐药后换劳拉，换药后几次MRI结果显示脑实质转移SD但未缩小，本次略有增大。
但23年初以来出现脑水肿、脑出血情况，阿来换劳拉后脑水肿出现的频率、范围不断加大，影响认知和行走，10月挂甘露醇后短暂缓解后反弹，本次核磁显示水肿更加严重，且严重影响到认知和行走，输甘露醇有用但效果没上次好了，关于下一步处理有几个疑问。
1. 下一步治疗以处理脑实质还是脑膜为主？还需要做哪些检查？10月底连续两次腰穿，均未发现脑脊液有癌细胞，是否有必要再次腰穿？
2.以处理脑实质为主，下一步应该先伽马刀还是全身化疗？2020年初做过全脑放，目前就是脑内单发肿瘤在增大，颅外无肿瘤。10月脑脊液基因检测显示仍然是ALK V1野生型，未发现ALK耐药突变或其他突变。 1看描述主要矛盾是颅内转移2既往放疗时间够长了，可以伽马刀治疗，酌情联合贝伐 你好，我能加你微信吗？我情况和你家类似，我想和你沟通下，我的微信15771732839感谢 申医生 发表于 2023-12-12 20:16
1看描述主要矛盾是颅内转移2既往放疗时间够长了，可以伽马刀治疗，酌情联合贝伐
谢谢申医生，因为颅内肿瘤比较大，目前已经送去做射波刀了，希望之后有好结果。
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