杏林手记丨论一个“好”医生的评判标准
本帖最后由 青菜567 于 2024-8-20 11:52 编辑作者：博雅
一
故事发生在二十年前，坐标上海，甲乙两家顶级医院。
甲医院泌尿外科，收治了一位肾囊肿病人，准备做腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。
因为该病人同时患有胆囊结石合并胆囊息肉，并且胆囊结石诱发了胆囊炎，有手术指征。
于是，病人要求两个手术在同一次手术中做，并且要求都由上海水平最高的医生来做，当然会诊费自己会出。
甲医院普外科的A教授听到病人要找上海水平最高的医生来做，当时就有些不爽，一是腔镜下胆囊切除术难度并不大，二是甲医院本身就是国内知名，上海顶流，你凭什么这么要求？
奈何病人也属于有钱且很有背景的，于是甲医院的A教授对病人表态说：“做腹腔镜下胆囊切除术，我们没问题，我们也做了很多年。但我们肯定达不到上海最好。如果你坚持找最好的，我可以给你推荐上海滩做该手术名气最大的乙医院的B教授。”。
就当时情况来说，B教授确实是名震江湖的大佬：且不说他发表在国内外顶级期刊的有关腹腔镜下胆囊切除术的文章很多，就说每年一次的业内学术大会，B教授都有机会发言介绍他们的手术经验。
如此大牛，病人欣然同意。
随即要求B教授前来会诊手术，自然也准备了丰厚的会诊费。
第二天上午，B教授欣欣然准时赴诊。甲医院的A教授直接把B教授带到了手术室。
此时，甲医院的泌尿外科医生已经准时给病人做完了肾囊肿去顶减压术，就等着B教授上台做胆囊切除了，并且手术巾都铺好了。
合着这不是会诊，这是会诊手术啊！
B教授当场就懵了。
一开始B教授说普外用泌外的器械不对，A教授说：“普外专用器械已经全部准备好了，超声刀也准备好了。”
然后B教授说没有助手一个人也无法手术啊，A教授自告奋勇说：“我们做胆囊手术也很多年了，虽然不是上海最好，但扶镜子没问题。”
B教授还讲了很多其他理由，就是不想手术，A教授天真地以为B教授在谦虚，把他的理由一一都满足了。
磨蹭了好久，B教授硬着头皮洗手上了手术台。
当时的腹腔镜下胆囊切除术，还是常规的脐孔－剑突下－锁骨中线右肋缘下三洞法，所以一开始，就要在病人肚子上打洞。
B教授毕竟是上海滩一把，所以甲医院普外来了很多当天没有手术的医生前来观摩，想看看乙医院手术技法有何不同。
B教授打完脐孔洞以后，接下来打另外两个洞，顿时就把A教授和一众观摩团给整懵了——B教授打的洞，暴露不出手术视野。
这根本没法手术！
B教授一边继续手术，一边埋怨手术器械不顺手，一边抱怨A教授团队配合不好，最终血淋淋地没有完成。
这时候大家也明白怎么回事了，为了给B教授台阶下，恰巧也到中午饭点了，A教授建议先下手术台，去吃饭。
手术做不好是因为助手配合不好，于是甲医院又把B教授的徒弟摇过来当助手。
等B教授吃过午饭，B教授的徒弟也到了，洗手上台，还没开干，徒弟就破口大骂：“这他妈谁打的洞啊？有这样做手术的吗？这样手术视野暴露得出来吗？不会搞不要乱搞啊！”。
此时的B教授，虽然戴着口罩看不清脸，但额头上的汗瞬间就流了下来。而乙医院的众医生护士，强忍着不笑。
B教授的徒弟确实厉害，在三个乱七八糟的洞的基础上，还是把手术给做完了。
这不是一个笑话，而是实实在在发生的事。虽然过去了二十年，但我相信还是有很多医疗同行记得。图片来源：摄图网
二
上个月跟朋友吃饭。
席间，朋友问我：“难道只有博士学历才能看病吗？”。
朋友的孩子，当年在我的建议下学了医，本硕连读，毕业在即，在继续读博和就业间犹豫不定。
这也是朋友请我吃饭的主要目的，他很苦恼，想让我这个过来人给他，或者是孩子一点儿建议。
按照现在的就业行情，硕士学历，进省级医院的好科室是不可能的，进地级市三甲医院也难免被挑被捡，只有县医院好进一些，但县医院显然达不到他们的预期。
而读博，似乎是一个更好的选择，但临床、科研、毕业的压力，足以让孩子脱一层皮。
所以朋友才会苦恼。
首先说结论，看病不需要很高的学历。读研究生的时候，我们科室的某个病区的老主任，做膀胱癌全膀胱切除+原位新膀胱术简直一绝，时间短，副作用少，经常被兄弟医院请去会诊或开刀。
但就是这么一个医生，他只有本科学历，不会写论文，也就是所谓的搞科研，他的病区主任的位置，在一次换届中，被另一位博士毕业、科研和文章双牛的副主任给抢了去。
在我快毕业的时候，这位老主任去了北京一家区级医院当了主任。
而病区的新主任，做手术真是惨不忍睹，惨的程度让人吃惊，连我这个只在临床干过三四年的医学生都不如，被几乎所有的进修生所藐视。
但并不妨碍人家稳坐病区主任位置。
还有一次，跟主任的博士生一起值夜班。
患者低血糖，已经有了很明显的症状，博士看了好久还查了体。
我在旁边问他为什么不处理低血糖？他说现在血糖6.0，不低。还没轮到我说，患者家属就抢答道：“我爱人平时就有糖尿病，6.0就已经是低血糖了呀。”
我叮嘱护士静推两支高渗糖，静推过程中，患者心慌、出汗、肢体震颤全消失。这哥们来一句：“好神奇啊！”。
吓坏我了。我心想，这种博士给自己看病都怕吧？
其实很久之前我就知道，外科医生可以分三种：
第一种，专门发论文，到处讲课的理论医生。
第二种，写论文和讲课小白，但很会手术的医生。
第三种，既会写文章讲课，又会手术的医生。
在江湖上，名气最大最受患者欢迎的是第一种医生，其次是第三种医生。
至于第二种医生，恐怕只有手术室的护士和本科室的人知道了。
大庙里，不一定全部都是得道高僧。
但现实是，在国内或每个省份头部的大型三甲医院，看病，还真得是博士。图片来源：摄图网
三
因为体制和时代需要。
纪录片《人间世》里，有一段关于上海市新华医院的故事。
老张，是新华医院儿童重症监护病房的医生，也是科里的业务骨干。
他医术好，能独立上呼吸机，能做气管镜气管插管，能做血液净化，能搞血浆置换，能做ECMO，以及处理各种危重症……
科普ECMO，一种急救的医疗设备，中文名称叫做体外膜肺氧合。ECMO核心部分是血泵和膜肺，可以代替人工心脏和人工肺，有助于为重症心肺功能衰竭患者提供长时间的心肺支持。
他工作诚恳、认真，儿科重症病房工作强度大，工资也不高，但他从不抱怨，是儿童重症病房这个女人堆里的“男神叔叔”。
所有人都不会想到，这样一位“男神叔叔”会提出离职。
在新华医院这个级别的教学医院，医生需要很高的学历。很遗憾，老张只是本科。如果不出意外，他在新华医院的晋升之路，已经被牢牢关死了。
没有得到现在，也看不到未来，只能黯然离场！
实际上，新华医院重症医学科自成立以来，已经有多位像老张一样的医生陆续辞职。
朱月钮，人称“钮钮”，老张同事，一位眼睛里有英气，喜欢给孩子们讲故事的儿科医生。朱月钮搞儿科临床二十年，截至纪录片放映，还是主治医师。
“自己也只是因为学历好一点儿，稍微多了那么一点儿希望，才咬牙坚持着。”朱月钮医生说。
跟所有临床医生一样，在一地鸡毛的工作和生活之余，同样让朱月钮医生头疼的，还有高级职称的评定，这对一名医生的成长非常重要——没有职称，意味着没有课题可以申请，薪酬也无法提升……
从2014年起，她已经连续四次评副高职称未果。
我们的体制就是这样，尽管临床干得再好，但到晋升的时候，还得靠科研。
这也正是像老张和朱月钮这样的业务骨干的短板——每天病人都忙不过来，留给科研的时间极少。
这让我想起了我的师兄，人至中年，北京某顶级医院胸外科骨干，十年前就能拿下胸外科几乎所有大型手术，虽然也是博士，但奈何科研薄弱，至今主治。
哪怕每次手术，有数名副高给他当助手。
好在上周告诉我，他要去援藏一年，回来后，副高应该是可以提了。
我们只是时代洪流下的几朵浪花，唯有顺应潮流才能走得更远，在这股潮流中，如果挤不进去，那只能离开，像老张一样。
不是病人需要博士医生看病，而是体制和时代需要。图片来源：摄图网
四
声明一下，上面写了那么多年，并不是说博士不好。
我们必须承认，每个医院、各级医院承担的任务和使命不一样。
基层医院的使命就是预防疾病、诊疗疾病、兼顾一些保健；而三甲医院，进行科学研究是必须的，必要的，因为我们不只是要临床实践，还要有科学研究支持下的循证医学。
科普循证医学，是指临床诊疗实践中，将医生个人的临床经验、专业知识技能与现有的临床研究的最佳证据结合，并充分考虑病人的价值观和意愿需求，做出临床诊治决策的过程。
一位优秀的临床医生应该具备丰富的临床经验，又能依据现有的、最好的科学依据来指导临床实践，两者缺一不可。
显然，博士毕业生比本科毕业生多了更多科研方面的教育。
比如一位工作六年的本科生，和一位刚毕业的博士生，短期内本科生的临床能力可能会更强 ，但我更看好博士生的学习能力以及赶超能力。
纵观整个世界：
三甲医院承担科研任务，这点国内国外的大型医院都是一样的。
喜欢搞科研就搞科研，想搞临床就搞临床，这点国内外的医院也是一样的。
但不同点在于，在中国，现有的制度里，科研决定着医生的晋升和收入。
临床技术顶级但没有科研文章的，是万年主治；
课题文章一堆却手里人命一堆的，可能是主任医师。
这特么就有点讽刺了，但又特么的无能为力。
更让人崩溃的是，我们还不知道根源在哪里。
好无奈啊！
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