论坛免疫MDT讨论——分析一例ICI中感染诱发的多器官衰竭
晚期肺癌患者院内肺部感染的病例较为常见，并严重的影响着患者的治疗、生活质量和预后，也是肺癌患者死亡组的主要原因和促进因素。在一项2017年1月-2018年12月间回顾性研究分析中发现，411例肺癌患者，在化疗期间发生院内肺部感染184次，感染率达44.77%，分离的病原体包括革兰阴性菌、革兰阳性菌、病毒、真菌和结核,其中以革兰阴性菌为主,占37.25%,其次为病毒感染,占15.69%。在另一项针对终末期肺癌患者的肺部感染研究中发现，合并肺部感染发生率高达88.2%。
免疫临床MDT讨论组，分析一例官方免疫群内提供的晚期肺癌患者免疫治疗中肺部感染诱发的多器官衰竭。
病例
性别：男年龄：67岁癌种：肺鳞癌确诊时间：2014年11月 病理诊断：大细胞肺癌神经内分泌癌术后复发转移，基因全阴
治疗经过患者于2020年2月开始接受“帕博利珠单抗100mg d2+白蛋白结合性紫杉醇200mg d2 +洛铂30mg”免疫联合化疗治疗至2020年8月，6月间患者曾出咳嗽症状，经激素治疗后，病情得到缓解，7月经行CT评估右肺上叶纵隔旁团块影、纵隔淋巴结、较前缩小，胸腔积液、心包积液较前减少，肺部感染较前进展，期间无明诱因出现气喘加重，吸氧后缓解，伴咳嗽、白痰，无畏冷发热。8月6日予以“贝伐珠单抗+帕博利珠单抗”，8月13日CT右肺上叶纵隔旁团块影、纵隔淋巴结、较前相仿，胸腔积液、心包积液较前相仿，新增腹腔少量积液，肺部感染较前进展。入院后考虑肺部感染，患者气促明显，排痰困难，SPO2低，予吸氧，转入ICU。
免疫治疗MDT讨论组于2020年8月21日展开线上讨论。
讨论
Vv：
各位老师，有一例免疫治疗过程中咳喘加重入ICU的患者，具体资料病史今日逐步发进群,一起探讨，各位辛苦。
“8月7日 8K(帕博利珠单抗)加贝伐，注射过程就出现一过性气喘，时间约30分钟；8日9日，住院观察，经平喘加保肝治疗；10日出院；11日气喘加重，需吸氧支持；12日略减轻；13日气喘加重不能坐立，血氧直线下降，入院后CT报炎症较6日加重，激素加消炎治疗，晚八点，出现呼吸困难，血氧低至80，病人报胸阻塞，后气管镜吸痰，血氧心跳血压恢复；14日上午八点，再次血氧下降，随后入ICU，吸痰，高流量吸氧，激素消炎治疗；15日16日17日血氧波动较大，一度低至70，17日17时，再次气管镜吸痰，此后血氧维在95以上，病人未发热，但持续多汗”。
患者：补充电子影像及报告
徐飞：这个可能不太乐观，需要呼吸科或重症科医生指导，我觉得免疫治疗可能会在十年、二十年后被颠覆。
患者：血检资料
申医生：
看CT表现，患者应该基础就有很严重的肺气肿，肺功能本身就很差，这样肺功能储备差的患者，一旦免疫治疗出现免疫性肺炎以后，他没有足够的储备的肺功能来应对免疫性肺炎的不良反应，所以就会出现严重的呼吸衰竭，这样的话是有生命危险的，非常的凶险。
在免疫治疗的病例的分享会上发现，很多疗效特别好，PDL1表达特别高的患者，他们的很多不良反应都很重，我分析的原因可能是PDL1蛋白可能不仅仅在肿瘤细胞表面表达，在很多正常细胞也有可能表达，所以免疫细胞除了攻击肿瘤细胞，也会主动攻击人的正常细胞，引起严重的自身免疫性的炎症。
张攀攀：
肺功能很差，感染，间质性改变，BNP高，高钾，心肺肾衰竭，目前只能床旁透析，呼吸机辅助、抗感染、激素治疗，情况比较严重。
Vv：患者血项报告中白细胞，降钙素原双高，PCT高达9.5，二氧化碳潴留，排尿困难，NT-probnp高达一万多，再给予激素和抗生素的情况下，这个指标还在激增，患者8月6日期间接受过厄他培南的治疗有缓解，是否考虑肺部感染诱发的脓毒症，治疗前应先处理感染，免疫治疗可能会引起感染加重，我个人比较倾向于感染加重引起的多器官衰竭，免疫性肺炎并不明显。
张攀攀：
理论上使用可以激活人体免疫系统的PD-1/PD-L1单抗等免疫治疗不会引起感染的相关不良反应，但是在临床实践过程中，确实有一些患者出现了严重感染情况，主要原因是在免疫治疗过程中因为处理相关并发症使用糖皮质激素等免疫抑制剂，而本身患者就存在潜伏感染或者本身肺底子很差，导致机体出现机会性感染增加，主要是细菌感染为主，也有结核复发，肝炎复发，真菌感染。患者看到免疫治疗获益，急切的心情可以理解，但是在免疫治疗过程中，特别是用过激素，出现感染迹象，一定要慎一下，不要急于进行下一次治疗，可以控制感染后再重启。
患者：随查补充资料
张攀攀：
这是做过气管镜了，肺泡灌洗液测序，测序这个参考价值可能不大，棒状杆菌是正常人定植菌，致病性很弱，疱疹病毒也可以是正常人定制的。现在抗感染还的是以常见耐药菌感染为主，球菌、杆菌，鲍曼等，覆盖这些细菌，纹带肯定也能覆盖了。我不知道他现在感染指标是不是还是严重？这是抗感染后的气管镜检查？
这个报告不能代表患者没有肺部感染，还要结合临床症状，炎症指标变化和痰培养结果，大部分是污染，低级抗生素都能覆盖，现在这种情况低级抗生素肯定不行。
Vv：在之前的病例分析中，从攀攀医生讲解学习到，晚期肺癌患者临床上抗生素和激素的应用是非常严格讲究的，如果处理不当，可能会加重继发性感染
王谦：从经验看诊断spesis应该没有问题，脓毒症休克没有在聊天记录中找到数据, 感染是存在的，SOFA大于2分就可以诊断脓毒症, 客观讲这个病人过程梳理的资料还不够, 过程中有矛盾的地方, 如果7月份考虑激素治疗是处理免疫治疗的不良反应，为何8月又给患者用免疫治疗了。
张红梅：
目前激素用量？多久？是否需要PCP预防？只是肾功状态让人担忧。另外目前是否考虑抗感染前提下使用丙球，或白介素6抑制剂，目前需要平衡好免肺和感染之间的药物使用。
患者：8月22日，今天降钙素原从24升至32，用药为“比阿培南+替考拉宁+卡泊芬净。”
张攀攀：
张老师，您考虑他现在II型呼衰、持续低氧的原因是什么呢？机会感染为主？还是免疫相关性肺炎？7月份有已经感染情况，您觉得那时候可以激素联合抗生素，听一下您的临床经验。
张红梅：目前问题就是不能明确免肺和感染，哪个占优，如果细胞分类淋巴为主，那么还是考虑免肺必须面对，多核为主，就要再审视，我们激素治疗同时，往往加上抗生素。似乎最后一次免疫治疗是在八月份，免肺还是很让人担忧的，我个人认为，只要不能排除（免疫性肺炎），就必须面对。
患者于2020年8月23日经抢救无效，不幸离世。
结论晚期肺癌患者经多线治疗后，由于肺基础环境、功能差、合并肺炎等，可能在后续的免疫治疗中会引发、加重感染，甚至同时出现免疫性肺炎。免疫性肺炎的临床判断仍有较大的难度，（本讨论中患者病史不是特别完整，特别是6.7月的资料，考虑病情并非短期内形成），所以在临床上如果没有足够的证据排除免疫性肺炎，应考虑进去，不能忽视，同时在处理上，应慎重用药。患者在接受免疫治疗过程中，常常忽略了严重的感染同样是致命的，如果出现严重的感染，或疑似免疫性肺炎的相关症状，应即刻重视，甚至暂停免疫治疗，加以抗生素或激素等相对症的干预，在完全缓解后，再考虑继续使用免疫。
要是能早点看到这样的讨论就好了。我父亲也是肺癌合并感染10月2日刚过世了，从气喘加重，出现低烧，到过世仅有短短不到10天时间，太让人难以接受了。
我们没有用免疫治疗，易瑞沙耐药后泰瑞沙无效，肺部转移加脑转移，泰瑞沙加184后，脑部有缩小，但是肺部还是进展。9月18日抽700ml胸水后24日出院后气喘加重，28日CT显示肺部进展加炎症加间质性改变，28日抽血C反应蛋白高显示有感染。
靶向药都提示有间质性肺炎时要停用，但实际我们经历肿瘤内科、呼吸科、急诊抢救室，医生都不能确诊是间质性肺炎，都是说癌细胞增大影响、感染影响是主要的，间质炎症只是可能，直到最后也没有停靶向药，也只是抢救第一天用了激素，后面都只是用抗生素头孢派酮巴舒坦和盐酸莫西沙星治疗。
现在想来停靶向药，避免间质加重间质肺炎，在抗生素的基础上加上激素可能是更好的选择。C反应蛋白，28日是73，30日降到36，还以为感染有好转，没想到2日突然血氧严重下降，太难受了。
dnzk 发表于 2020-10-05 14:14
要是能早点看到这样的讨论就好了。我父亲也是肺癌合并感染10月2日刚过世了，从气喘加重，出现低烧，到过世仅有短短不到10天时间，太让人难以接受了。
我们没有用免疫治疗，易瑞沙耐药后泰瑞沙无效，肺部转移加脑转移，泰瑞沙加184后，脑部有缩小，但是肺部还是进展。9月18日抽700ml胸水后24日出院后气喘加重，28日CT显示肺部进展加炎症加间质性改变，28日抽血C反应蛋白高显示有感染。
靶向药都提示有间质性肺炎时要停用，但实际我们经历肿瘤内科、呼吸科、急诊抢救室，医生都不能确诊是间质性肺炎，都是说癌细胞增大影响、感染影响是主要的，间质炎症只是可能，直到最后也没有停靶向药，也只是抢救第一天用了激素，后面都只是用抗生素头孢派酮巴舒坦和盐酸莫西沙星治疗。
现在想来停靶向药，避免间质加重间质肺炎，在抗生素的基础上加上激素可能是更好的选择。C反应蛋白，28日是73，30日降到36，还以为感染有好转，没想到2日突然血氧严重下降，太难受了。
谢谢你的分享，希望给更多人启示 很害怕，肺鳞癌患者已经不能放化疗了，免疫副作用这么大，不知道下一步如何选择，不用免疫，就无路可走。
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