1+1＞2，肺癌患者何时需要做“同步放化疗”？

作者：Tony

在肺癌治疗中，放疗和化疗就像两支强大的军队，各自有不同的作战方式。放疗就像是“空军”，可以对肿瘤进行如手术一般的精准打击，摧毁“敌方司令部”（原发病灶）；化疗则更像全面战争开启后的“大军团”，对所有敌人展开全面围剿和歼灭，但往往也容易波及“无辜”（正常细胞）。

不过，患者常常还能听医生谈到“同步放化疗”这种治疗方式，将两种治疗方式结合，但也会产生疑问：“为何我在放疗的同时，还要接受化疗？”“放疗和化疗的治疗频次和时间应该怎么选？”“会不会毒副反应更重啊，我受得了吗？”……

其实，同步放化疗并非新概念，其广泛应用在不同分期的肺癌治疗中，发挥出1+1 大于2的疗效，接下来，我们就来看看哪些患者适合这种治疗方式？

手术后癌细胞没切干净？同步放化疗来帮忙

手术切缘阳性，意味着手术切除时癌细胞可能未完全被清除，存在复发的风险。一般医学上用R1和R2代表手术切缘阳性：

• R1 ，即手术切除后，肉眼未见肿瘤残留，但显微镜下有肿瘤细胞残留。
• R2 ，即手术切除后，肉眼可见肿瘤残留。
  
  

根据美国国家综合癌症网络（NCCN）肿瘤学临床实践指南[1]的建议，这些患者在术后辅助治疗时，需要考虑同步放化疗：

• ⅠB 期和 ⅡA 期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，若是手术切缘阳性（R1、R2），推荐行再次切除（优选）±化疗，或放疗±化疗。
• ⅡB 期NSCLC 患者，若是手术切缘阳性（R1、R2），辅助治疗则推荐：R1切除后行再次切除+化疗，或放化疗（序贯或同步）；R2切除后行再次切除+化疗，或同步放化疗。
• ⅢA 期、ⅢB 期NSCLC 患者，若是手术切缘阳性（R1、R2），辅助治疗则推荐：R1切除后行序贯或同步放化疗，R2切除后行同步放化疗。
  
  

对于同步放化疗的具体实施，国际上有不同方案。临床医生目前普遍认同的是：放疗前接受不超过两周期化疗、放疗期间至少包括两周期化疗、放疗结束同时化疗也结束。

不适宜手术的ⅡA、ⅡB期NSCLC，根治性同步放化疗

对于不适宜手术的ⅡA、ⅡB期NSCLC患者，根治性同步放化疗是标准治疗方案，旨在通过放疗和化疗的协同作用，达到根治肿瘤的目的。

根据中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南，推荐不适宜手术的ⅡA、ⅡB期患者接受放疗、同步放化疗（三维适形放疗/适形强调放疗+化疗）（Ⅰ级推荐）或放疗后含铂双药化疗（2A类证据：如无淋巴结转移，2B类）（Ⅱ级推荐）。

不过，治疗需根据患者的具体情况制定个体化方案，并密切管理治疗相关毒性。对于特定患者，免疫巩固治疗或靶向治疗可作为补充手段，进一步改善预后。

Ⅲ期不可手术的NSCLC，同步放化疗后巩固治疗

迄今为止，Ⅲ期不可手术的NSCLC，标准治疗是在同步放化疗的基础上，要么是联合免疫治疗，要么是驱动基因阳性患者使用靶向药巩固治疗。所以对于Ⅲ期不可手术的患者，同步放化疗仍然是标准。

也有患者疑惑，为什么要同步放化疗？我有基因靶点，是不是能先吃靶向药再做放疗？而这则是参照了Ⅳ期患者的治疗方式，晚期肺癌患者一般是先服用靶向药治疗，但III期不能手术的患者，是有治愈希望的，按照同步放化疗后的免疫或靶向巩固治疗，是目前来说距离治愈希望最近的手段。

PACIFIC研究首次证实同步放化疗后免疫巩固治疗可延长III期不可手术NSCLC患者的生存时间，5年的随访数据显示，度伐利尤单抗组相比于安慰剂组的中位无进展生存期（PFS）为16.9个月 vs 5.6个月，中位总生存期（OS）为47.5个月 vs 29.1个月，中位OS延长超18个月，且5年OS率达42.9％[2]。

不过，“PACIFIC模式”在EGFR敏感突变（Ex19del/L858R）人群中未能达到最佳获益，LAURA研究填补了EGFR突变III期不可手术NSCLC的治疗“空白”，该研究达到PFS主要终点，奥希替尼巩固治疗EGFR突变III期不可手术NSCLC同步放化疗后的中位PFS达39.1个月，较安慰剂显著延长33.5个月，且显示出OS获益趋势，未来进一步的疗效数据值得期待[3]。

图片来源：摄图网

术后局部（纵隔淋巴结、肺内、气管）复发，根治性同步放化疗

I期-IIIA期NSCLC患者肺叶切除+纵隔淋巴结清扫术后有30%-55%会出现局部复发和远处转移[4]。远处转移仍是NSCLC患者治疗失败的主要原因，但并非所有的远处转移都是多发的、不能潜在治愈的。有部分患者表现为远处转移器官孤立性的转移灶，这种形式的转移称为NSCLC寡转移。

近年来对NSCLC患者行同步放化疗进行了一系列临床研究，提出了肿瘤转移部位及转移器官数量以及给予肿瘤原发灶根治性放疗、生物有效剂量、放疗靶区大小、是否联合药物治疗等，均是影响患者长期生存的重要因素[5]。

随着放疗技术和抗肿瘤药物的快速更新，放疗介入的最佳时机以及联合其他治疗方式的最佳模式，仍需要更多的临床研究。一项有关放射治疗介入时机的回顾性分析指出，放疗的早期干预可明显改善NSCLC寡转移患者的预后，且放疗相关的不良反应可耐受[6]。

潜在可手术的肺上沟瘤，术前同步放化疗

肺上沟瘤是指原发在肺尖部的支气管肺癌，是原发性肺癌中的特殊类型，约占总体的5%，常常侵犯第1肋骨、椎体、锁骨下血管、臂丛神经、交感神经链和星状神经节等胸廓入口结构。

两项著名的肺上沟瘤临床试验SWOG9416和JC09806证实，三联疗法即术前同步放化疗+手术能够取得更高的手术切除率和病理缓解率，患者的5年生存率也有所提高，分别为44%和56%。目前，随着微创手术的逐渐成熟和新辅助免疫治疗的发展，肺上沟瘤患者将迎来更好的治疗结果以及更小的创伤。

局限期小细胞肺癌（LS-SCLC），同步放化疗需把握放疗介入时机

同步放化疗是不适宜手术LS-SCLC的标准治疗手段，但目前对于放疗的应用时机仍存争议。

来自2024年美国放射肿瘤学会（ASTRO）的一项研究[7]，连续评估了LS-SCLC患者同步放化疗中每日一次胸部放疗治疗的最佳介入时机，结果显示：

• 胸部放疗开始时间31~63天组的5年PFS率为37%，优于≤30天组的19.5%，以及＞63天组的23.7%。
• 31~63天组的5年OS率为49.7%，同样优于≤30天组的32.0%，以及＞63天组的24.2%。
• 31~63天组的5年局部复发（LRR）和脑转移（BM）的累积发生率与≤30天组和＞63天组相当。
• 31~63天组的5年远距离转移（EDM）累积发生率为27.9%，低于≤30天组的43.3%和＞63天组的43.5%。
• 此外，≤30天组、31~63天组和＞63天组不同组中3-4级骨髓抑制的发生率随同步放疗介入时间的延后呈下降趋势。
  
  
  

总体而言，LS-SCLC每日一次胸部放疗治疗的最佳时机能够获得更优的PFS和OS结果，同时降低EDM的发生率，并具有良好的耐受性。本项研究的数据显示，同步放疗介入时间在31~63天时可能是最佳时机，放疗开始太早不良反应大而且疗效也不好，延后放疗虽然能减少不良反应，但可能会对患者的长期生存产生不良影响。此外，如《CSCO小细胞肺癌诊疗指南》等国内外多项指南也建议LS-SCLC胸部放疗应在化疗的第1~2个周期尽早介入。

小结

在患者需要用到同步放化疗时，并不代表病情已经到了无法控制的地步，而是医生根据患者的病情和身体状况，选择的一种更积极的治疗策略，目的是综合利用各自的生物学优势，获得最大疗效。

但不可否认的是，同步放化疗增强了疗效，但也增加了不良反应风险，如放射性食管炎、放射性肺炎、血液学毒性（白细胞、血小板降低）等。因此，在决定是否采用同步放化疗时，医生需要根据患者的具体情况进行多学科会诊，制定个体化的治疗方案，以确保治疗效果和患者的安全。

此外，随着免疫治疗和靶向治疗的发展以及新药的涌现，更多的联合治疗方案也将为患者带来更多获益，我们也期待相关研究的进一步突破！

参考文献

[1]NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non–Small Cell Lung Cancer, Version 7.2024.

[2]Spigel David R, Faivre-Finn Corinne, Gray Jhanelle E et al. Five-Year Survival Outcomes From the PACIFIC Trial: Durvalumab After Chemoradiotherapy in Stage III Non-Small-Cell Lung Cancer.[J] .J Clin Oncol, 2022, 40: 1301-1311.

[3]Lu S, Kato T, Dong X, et al. Osimertinib after Chemoradiotherapy in Stage III EGFR-Mutated NSCLC. N Engl J Med. Published online June 2, 2024.

[4]Goldstraw P, Chansky K, Crowley J, et al. The IASLC lung cancer staging project: proposals for revision of the TNM stage groupings in the forthcoming(eighth) edition of the TNM classification for Lung cancer.J Thorac Oncol,2016,11(1):39-51.doi:10.1016/j.jtho. 2015.09.009

[5]宫莉营,刘文健.非小细胞肺癌寡转移及其放射治疗研究进展[J].社区医学杂志,2022,20(6). DOI:10.19790/j.cnki.JCM.2022.06.12

[6]马辰莺,徐晓婷,秦颂兵,柳燕冬,薛姣,周菊英.早期放疗干预对非小细胞肺癌寡转移患者的有效性及安全性分析[J].中华放射医学与防护杂志,2021，41(10). DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-5098.2021.10.002

[7]T. Zhan, et al. Timing of Once-Daily Thoracic Radiotherapy and Clinical Outcomes in Patients with Limited-Stage Small Cell Lung Cancer Treated with Concurrent Chemoradiotherapy. 2024 ASTRO Abs 2191.

审批码TAB0042562-93143

有效期为2025-03-24至2026-03-23

资料过期，视同作废