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作者:慕枫 ' _" P( Z9 f) a) L1 f
CSCO指南是国内肿瘤诊治最权威的指南之一。CSCO指南因更新及时、具有中国特色等特点,深受中国广大肿瘤医生的喜爱。CSCO乳腺癌专家委员会制定的《2022 CSCO乳腺癌诊疗指南》是最早出版的CSCO指南之一,到2022年4月已更新到第六版。此次更新,使乳腺癌的治疗,分类更精准、分层更精确、逻辑更清晰、且更具操作性。现将指南更新要点整理,与大家分享。
% d+ r. w- a. c* Y/ ?8 XHER2阳性乳腺癌 + S# a6 b( \( [7 q$ ^$ l0 E; ?
1 新辅助治疗 & x! r# R Z' u
将THP治疗细化为4周期(1B)和6周期(2A),THP×6列入了Ⅰ级推荐。Ⅱ级推荐中新增了参加科学合理设计的临床研究,如目前临床正在进行的H+TKI、ADC药物新辅助临床研究等。
1 H& @+ a4 V: G2 新辅助治疗后辅助治疗 , K% E; D, l9 d' ~: k
如果术前抗HER-2治疗仅使用曲妥珠单抗达病理完全缓解(pCR),I级推荐增加使用曲妥珠单抗和帕妥珠单抗(HP,2A级);对于未达到病理完全缓解(non pCR)患者,Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼(2A)。
, ?: ]9 m k5 P, x如果术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗+帕妥珠单抗达pCR患者,曲妥珠单抗+帕妥珠单抗仍作为Ⅰ级推荐;对于non pCR患者,Ⅲ级推荐增加HP后序贯奈拉替尼(2A)。 + i4 ~9 U; U {+ j) C f
$ d# P' H( J) N L7 x" ?3 辅助治疗
& k: y, S& Z) W( C4 o$ n& W+ [部分耐受性较差的患者,推荐考虑化疗的降阶梯治疗。即在腋结阳性、腋结阴性但有高危因素分层中,Ⅲ级推荐由序贯奈拉替尼调整为TC+H(2B)。 在强化治疗中,对于淋巴结阳性、H辅助治疗后,序贯奈拉替尼作为Ⅰ级推荐(ⅠA);对于淋巴结阳性、HP辅助治疗后,序贯奈拉替尼作为Ⅱ级推荐(2A)。
0 V9 Q2 X& v0 U6 M" R4 解救治疗
8 O$ N2 K4 A* T/ f( j原“未用过曲妥珠单抗,曾用过H曲妥珠单抗符合再使用”分层,调整为“曲妥珠单抗敏感”分层。 : F) ~% F& u6 m- Z6 F
曲妥珠单抗治疗失败分层:T-DM1由Ⅱ级调为Ⅰ级推荐(1B),Ⅱ级推荐中新增T-Dxd(1A);拉帕替尼+卡培他滨方案由原Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐(2B);Ⅲ级推荐新增马吉妥昔单抗+化疗(2B),TKI药物新增图卡替尼(2B)。
4 h9 w: l+ d$ X+ D9 D" i基于临床需求、真实世界数据及HER-2阳性乳腺癌中国专家共识,新增TKI治疗失败的分层。
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HR阳性乳腺癌 5 X1 ^" k) l# C4 {- U$ _4 p- r
1 辅助内分泌(初始治疗) # R0 j* T" s& d. Z
初始治疗中,增加了高危人群的分层推荐。
* w0 K& Q9 W) b; W% h# C0 i" ~( p对于淋巴结≥4个阳性或淋巴结1-3个阳性且伴有G3、T≥5 cm和Ki67≥20%危险因素之一的高复发风险患者,Ⅰ级推荐芳香化酶抑制剂(AI)5年+阿贝西利2年(1A),AI 5年(2A)。Ⅱ级推荐他莫昔芬(TAM)5年+阿贝西利2年(1B),TAM 2-3年序贯AI 2-3年(2A)。Ⅲ级推荐TAM 5年(2B)。
# `$ c% h m; ^6 Z: v' @对于淋巴结阴性或淋巴结1-3个且满足G1-2、T<5 cm、Ki67<20%所有条件的复发风险较低的患者,Ⅰ级推荐AI 5年(1A),初始使用TAM的患者,治疗期内换用5年AI(1A)。Ⅱ级推荐TAM 2-3年序贯AI 2-3年(2A)。Ⅲ级推荐TAM 5年(2B)。
: M* @) B8 Q) S( J B+ Z; }2 解救内分泌治疗
4 F# K* Q' Q0 z% k) a i/ R新增CDK4/6抑制剂治疗失败分层。 & \& Y2 w7 q6 p+ H
结合这些临床研究证实的患者获益情况,针对不同的CDK4/6抑制剂,作用机制、用法用量和适应证不尽相同,因此临床中应根据具体情况合理选择CDK4/6抑制剂及联合药物。
5 G+ c" T: x9 f. l未经内分泌治疗:氟维司群调整为Ⅱ级推荐(2A),AI+CDK4/6抑制剂具体分为”AI+阿贝西利(1A)”和“AI+哌柏西利(1B)”。
1 Y' G3 v9 d3 C2 E1 T6 G" g# FTAM治疗失败:氟维司群+CDK4/6抑制剂调整为Ⅱ级推荐(1B),AI+CDK4/6抑制剂具体分为“AI+阿贝西利(1A)”和“AI+哌柏西利(1B)”。
2 r" R; m6 c. ?4 ^3 z' tNSAI治疗失败:新增“氟维司群+达尔西利(2A)”,氟维司群+哌柏西利证据等级由2A调整为1B。 2 ~* X/ V7 h4 @" {6 |( P' i
SAI治疗失败:新增“氟维司群+达尔西利(2A)” ,氟维司群+哌柏西利证据等级由2A调整为1B。
$ w( S6 T6 Z0 K+ q* H# _ S* s: z& U: F1 D. c) V) [
三阴性乳腺癌 }' E0 K3 o, W. K7 L8 V( J
1 新辅助治疗
M. p; A' g. I, g1 p$ } k5 O在Ⅰ级推荐中主要是联合为主的方案,蒽环联合紫衫方案,如TAC(1A)和AT(2A)等;Ⅱ级推荐主要是序贯为主,新增了AC-TP(2A)推荐;Ⅲ级推荐中增加了化疗联合PD-1抑制剂。 6 l* O$ x9 L) T( [$ I; P
2 新辅助治疗后的辅助治疗 $ t* _9 F5 `, i: L# u) H6 r5 ]* o
对于pCR患者,新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者,辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满1年(2B)。对于non pCR患者,Ⅰ级推荐卡培他滨(1A);Ⅱ级推荐奥拉帕利(BRCA突变)(1B);Ⅲ级推荐,新辅助治疗已使用PD-1抑制剂者,辅助治疗继续使用PD-1抑制剂满1年(2B)。 1 \; x: T ?2 ]
3 辅助治疗
/ M& H- `" v: C; a$ y' g! T9 z高危患者,I级推荐AC-T方案(1A),ddAC-ddT方案(1A);Ⅱ级推荐TAC方案(1B)、TP方案(2A),Ⅲ级推荐新增FAC×6(2B),FEC-T方案由Ⅱ级推荐调整为Ⅲ级推荐。复发风险较低的患者,TC方案具体为TC×4(1A)和TC×6(2A)。
7 P/ H9 O N$ b4 a: ?6 g3 f! T. x新增“化疗后序贯卡培他滨(2A)”、“化疗后序贯奥拉帕利(1B)”的强化治疗。 5 y V6 V- {1 o/ i$ G
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4 解救治疗
; W$ G/ _+ o7 Y" Q( J' d2 d% J) U原“蒽环治疗失败”分层调整为“紫杉类治疗敏感”;原“蒽环类和紫杉类治疗失败”分层调整为“紫杉类治疗失败”。 ' y5 {( L, G {% I2 W8 W& O
紫杉类治疗敏感:Ⅰ级推荐去除GP方案;Ⅱ级推荐去除白蛋白紫杉醇+PD-L1方案,增加白蛋白紫杉醇+PD-1抑制剂(2A);Ⅲ级推荐增加奥拉帕利(2A)和化疗加PD-1抑制剂(2B)。 . \3 Z2 r) u% O& d5 O4 J
紫杉类治疗失败:艾立布林由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐(1A),优替德隆+卡培他滨由Ⅱ级推荐调整为Ⅰ级推荐(2A);Ⅱ级推荐单药增加戈沙妥珠单抗(2A);Ⅲ级推荐新增奥拉帕利(2A);Ⅲ级推荐新增化疗+PD-1抑制剂(2B)。
) P6 C9 s* J/ {) @《2022CSCO乳腺癌诊疗指南》是一部有中国特色的指南,摆脱了主要以欧美推荐为主的局面。指南在不断的更新中,越来越多运用自己的药物、参考自己的临床研究、进行自己的解读,代表了中国乳腺癌临床研究的水平和进步。相信在不久的将来,我们终将变成一个乳腺癌治疗的强国。 ( [7 ^5 ]+ g" n# T8 V
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