妈妈脑膜转进展快速，视力下降严重，求大神的用药指导，感谢！

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* U9 {! D. i& ^% {病人基本情况：
性别：女 年龄：52岁 身高：155 体重： 100 抽烟史：无
; Y/ T: N% q0 \, V0 @% @5 z6 J
' H* T0 v  h' ]/ B确诊肺癌时间：2021年10月，肺浸润性腺癌IV期
/ |* m/ R$ O7 l0 U2 ?; w确诊脑膜转移时间：2023年12月

, S2 g! L, w! {8 S0 M/ W转移部位:初次确诊即淋巴转移、骨转移、脑转移，后确诊脑膜转
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/ w& s. V9 Y- @1 L8 f# Y基因突变（最新一次）：EGFR19缺失、扩增、C797S、PTEN缺失、TP53突变、ALK突变、PRSS1突变、FANCL突变、CDK4突变等

其他疾病：骨髓造血能力偏低（疑是体质如此，确诊前白细胞是正常但偏低，所以后续治疗也有受到限制）、中度贫血、肾结石、更年期例假紊乱

& }$ X# s; Z/ o- y2 y0 v7 Z治疗经过：
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3 {1 l( ~' P# ]( g7 G) f& M【2021年10月26日】
! E) b6 T1 U% U" A, s# P, O7 f- U: S确诊肺癌后、出基因结果前：培美+卡铂化疗1次

4 |+ k' X, S7 S2 b& X7 u【2021年11月至2023年11月】
第一次基因结果测出egfr19缺失，采用靶向单药治疗，奥希替尼，1颗，服用两年整。期间定期复查，病情平稳。
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: b, x, l2 e$ b【2023年12月至今】
1⃣脑膜确诊及第一步治疗：
2023年9月开始出现轻微头晕头痛等现象，10月底怀疑脑膜转移但未能确诊，一直到12月转院至三九医院影像确诊脑膜转并脊膜转。
: }2 l& W2 M1 J( ^7 Y6 G
; X; q* ^" Z$ q& I⏺第一次调整治疗方案：2023年11月底（正式确诊前），开始服用双倍奥希，症状有一定减轻但仍无法控制。

入院三九后，因恶性颅压高，2023-12-16行脑颅腹腔分流术，置omamaya囊。术后反复腹痛，腹部DR未见异常，诊断意见考虑肠易激、慢性阑尾炎，治疗2-3月逐步好转。腹痛期间，担心化疗药物进一步刺激，未行鞘注治疗。2024-1-31起行全脑放疗，放疗DT 40Gy/20f。

重新（第二次）基因检测，取外周血样本、脑脊液样本，显示有egfr扩增。
) h$ G: z- y$ }: q; ^  I
% a- Z0 p; `& n9 z2⃣脊膜转移进展期：
/ G# ]. W3 W! _0 }( [/ p1 j2024-5-9，颅脑MRI评估SD，脊髓MRI提示脊膜转移加重。出现腰酸背痛、腿脚发麻无力，复查脊膜MRI显示进展。

# N! o; l5 |) d/ [: D! g⏺第二次调整治疗方案：
4 i& A* N) h( L) l" x& ~考虑腹部不适只是偶见，医生同意加用鞘注，同时靶向药换为伏美双倍（因原服用奥希替尼双倍骨髓抑制较为明显）。

经历2024.5.23、5.28、6.12三次鞘注后，因感体感减轻不明显，6月15日开始联合3759，早晚各一次100mg剂量，效果较明显，患者腿麻无力逐渐减轻。
) X6 M! h5 z8 x; l/ e0 H4 z但吃到8月底出现较严重的皮疹，有半个月在减药或停药。
2024年9月起，经征求医生同意，靶向调整为伏美3粒+37591粒（150mg）。6月至12月，稳定鞘注（具体见图）
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) ^8 [6 d7 {% c8 g( P2 H3⃣脑膜再进展：
; l- h  i/ Y9 A6 }0 r3 D) ^* e2024年12月底，因核磁显示脑膜及脑实质进展，在2025年1月行脑多发转移瘤调强放疗，30Gy/10f。放疗途中，行MRI评估，显示强化有所减轻。考虑马上到春节，就计划节后再加贝伐。
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2 `2 R/ L4 i: Y$ M3 N5 Q: h意外的是，春节期间视力下降明显，年三十1月28日把3759从150mg改为200mg，但并没有什么效果。2月5日重新入院，并行核磁检查显示进展，体感上视力、听力下降，站不稳等等。粗测右眼已下降至4.0以下，且一天比一天差。左眼稍好，有4.3左右。

再次（第三次）基因检测：2025年1月，取脑脊液样本，基因检测结果显示突变类型和上次基本一致，现在用药上比较迷茫。
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% J3 G+ _+ t3 u1 x; L3 N' F                               
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; x* Z. X& H( i; B1 _1 B( q1 V4 M+ \+ y                               
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; C) Q  n: g: a1 s( r( r3 _                               
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- a, I- k7 _% j6 C$ h; Q( l; C( @
( @* b- R! t7 {- ?$ [2 t【请教治疗方案】
因病情快速进展，且视力问题不可逆，患者迫切希望尽快找到治疗方法，保全视力，便于照顾等。
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2 j. k% e, I0 z  O2 ?5 T" Q目前已加上了贝伐，2月7日采用贝伐减量方案，250mg。靶向未调整（伏美3粒+37591粒200mg），鞘注可能会换药为甲氨蝶呤，也待贝伐效果观察后再行调整。截止今日，体感上还未有好转。
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4 P" A+ w- R4 }7 v% I/ Y+ X! O现请教@keenman @地狱老师 @申医生 @阳光～ 各位老师下一步该如何治疗？感谢各位老师。
- R  P! R3 ^) o# j6 F
- M3 P1 E5 {1 g& o个人认为贝伐起效需要时间，且靶向应尽快更换方案。因春节期间脑部快速进展，可能意外着伏美已基本耐药了，且再替换同类三代药阿美意义不大？

靶向具体该如何调整？因是纯C797S突变（无T790M），考虑使用一/二代或一二代联用。比如，3759联达克，3759标准剂量+达克15mg，是否可行？


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让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节前1.22做完调强放疗的白细胞是3.8，除夕1.28开始服用200mg的3759，到2.6再查就只有2.5了。虽然考虑放疗完可能还会有一些影响，但可能和3759的骨髓抑制也有较大关系。如3759调至400mg，又联上达克，不知耐受如何。但又不知还能怎么调整用药？

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4 c" p- {8 F! Q6 j
1、基因检测都在同一个地方？

! U+ b+ j  a; y8 |/ T, W2、现在头痛头晕？有加重？

3、贝伐之前用过？
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! |4 v+ \- u3 W, }) W" r

luckycookie 发表于 2025-2-9 22:08
让我比较踌躇的是副作用影响。因我家本身比较特殊，生病前的血象就一般。从最近一次调整药量的情况来看，节 ...

之前只用egfr靶向药？

5 X4 {; a# Q. z! T' h) p+ c; h7 \  ?能否发基因报告？

C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
$ n  f" J5 ^- F如果顺式，试试布加替尼联西妥？
还有伏美联安罗替尼？

daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑

1、基因检测都在同一个地方？

2、现在头痛头晕？有加重？
& {6 f2 l' e4 y: d3 n* h( I# H1 |* {
3、贝伐之前用过？

9 H4 g' y' Q5 }0 [基因检测共做了3次，共取5个样本。
, ]' F8 ?; o, X4 ]" F第一次：2021年10月，验肺部组织及血液，即确诊时做的。
第二次：2023年12月，验脑脊液及血液样本，是因确诊脑膜转做的。
第三次：2025年1月，验脑脊液样本，因脑膜及脑实质广泛进展做的。

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daminghu 发表于 2025-02-10 11:51
% \- f% j" g9 d6 o8 ^本帖最后由 daminghu 于 2025-2-10 11:56 编辑
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1、基因检测都在同一个地方？
: }% R# a/ }# ~, C
2、现在头痛头晕？有加重？

9 u9 i% A7 _6 C$ E' g: k3、贝伐之前用过？

. b  S- `  G! q- `现在患者本人不觉得头痛头晕，但是站立不稳，视力下降很快，看东西看人都很模糊。
7 X' Z- {) J& ~) a# R
此前从没有用过贝伐，2月7日是第一次用，剂量250mg。

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fengshuxia 发表于 2025-02-10 15:39
C797S突变如果是反式可以试试联一代易或特？
' s/ {$ ?( a- j6 r如果顺式，试试布加替尼联西妥？
还有伏美联安罗替尼？

6 k- f/ t1 \4 ~基因检测结果没有T790M，按我理解也就不存在顺式或反式之分了？应该算是第三种，是纯粹的C797S突变？
) ?/ l9 f% q; `1 f
2 R' K4 R8 {4 l$ R: o查的资料说，如是纯C797S突变，可用一代/二代治疗。

2 C, ~4 z9 t2 W  w3 i! @6 D6 T但结合实际，我家已经有多线治疗过，基因突变也很杂，如单用一代或二代，会不会控制不住？很是担忧。

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如果纯c797s突变，似乎是对一代药敏感？一代药复敏似乎就是这种情况？
2 Z- S5 C/ Z1 G) m/ n+ c
三代药耐药后，用另一种三代药有效的概率很低，但似乎也有例子能再延几个月？

有没有考虑特罗凯脉冲？
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安罗也是针对多靶点抗血管生成，但如果已经用了贝伐珠，应该也不需要？不知道之后还能不能用上？

你好，你家做鞘注蛋白有升高的情况吗

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