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本帖最后由 Emj 于 2020-1-4 09:56 编辑 . I3 { a7 l* A5 } f' E
8 U" f7 _" q! v$ B+ }% p
随着医学的不断发展，实体瘤疗效评估也随之变迁，从1981年首次发表的WHO，2000年RECIST，2009年免疫时代相关疗效irRC，直到伴随着免疫检查点抑制剂的飞速发展，2017年更符合临床实践的评估标准:iRECIST诞生，使得更多患者在逐渐完善的评估标准下获得OS收益。
$ B" x* H4 u2 r$ B3 [! y 接下来，Vv带你敲重点，轻松实用的掌握免疫治疗过程中的iRECIST。
( c; J% n4 m+ j+ I" q$ t1 z& l! M1. RECIST, B$ h8 z% A& ?9 B) e0 h
RECIST是由临床研究者、制药行业、影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，主要针对实体瘤的疗效评价的标准。(非实体瘤不适用，如血液), X7 Y2 r" v6 o' _7 h N1 t
2.实体瘤测量方法：单径测量法
' Y8 U7 r5 y$ \, }5 h; n% j 至少有一条可以准确测量的直径（记录为最大径）。
* G, |: j; _/ y! A( J
F3 m/ S$ X8 h; O A8 P o4 `/ C肿瘤的直径(RECIST)变化可较双径乘积(WHO)的变化更好的反映肿瘤细胞的变化，重复效果好，减少误差。mRECIST以“存活肿瘤”作为评估对象（排除坏死肿瘤的干扰）。4 T( u. p2 U/ Z$ c6 k# L: _
注:免疫治疗过程中，治疗有效，病灶常呈现变薄，变淡，中央镂空，内部瓦解至不可测量的影像特征。
/ [: z$ p' f/ A: t* G8 @" |5 v3.可测量病灶
$ O' O2 p7 L, W# I) J3 V' ` 它至少在测量平面上的一个直径线上能够被准确测量并记录。
- l3 ~: o; D5 @: |1 l可测量非淋巴结肿瘤病灶：测量最长直径。
; ?% {" [, }# W! ]( v8 h可测量恶性淋巴结： 测量最短直径。
/ l3 m! |* i8 S4.不可测量病灶+ ^9 b. B* N" F7 l9 f
病理性淋巴结:最短直径≥10mm且＜15mm。+ o. N5 P7 R! @# }, C% m9 {
非淋巴结:CT扫描最长直径＜10mm。" ?# f' [/ a- {) a
注:轻骨髓炎、脑膜病变、腹腔积液、胸腔积液、心包积液、炎性乳腺病、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、腹部肿块/腹腔器官肿大等，影像学不能被测量需通过物理检查确定的病灶也是不可测量病灶。
4 t5 j% H% @; f. I0 Q Q% ?5. iRECIST1 F8 P2 N6 w. M Z/ z: Z# H
iRECIST（modified RECIST1.1 for immune based therapeutics, iRECIST
+ `# f4 L1 P2 D# ziRECIST引入了iUPD概念（待证实的疾病进展），动态评估免疫治疗过程中可能出现的非典型模式。因此，只要患者临床稳定情况下，处方医生在判断iUPD后仍继续现有的治疗。
- S7 J' K' A! k- r8 K1 |待证实的疾病进展(PD需要被证实)
6 Q/ ~+ \4 Q( N8 R待证实:
/ W4 }6 r% ?6 l: T4 h, D病灶进展或出现新病灶符合iRECIST)→IUPD% K7 V( E" d# N: A
IUPD符合iRECIST→iSD/iPR/iCR
3 [$ N( {% w% }; X7 D. ]# [+ m% |% H: Q确认:
- o7 V( z9 n$ z3 M$ p% ]4 p$ v原IUPD进一步恶化→PD! t2 H1 A% W; k) ?! S$ ?
未IUPD病灶符合RECIST1.1进展→PD( A7 W9 A% T( Y. M# l& [
$ m2 i% {' C" o+ y
% ?4 a. D# s: }; Y1 Z
- L: ~2 m1 R `- g( R8 c* I% S
% F4 G1 j; Q X ] h& C0 N" v5 f注:临床状态稳定的评估方式：
4 j3 n T$ m) f* e, S1、患者体力活动状态（PS）评分没有下降
# Z* ^' F; ^6 ]8 F) j5 x- d2、疾病相关症状没有加重：如疼痛、呼吸困难
f0 ^) r6 g: r0 W( |! t0 }5 u3、无需增加疾病相关症状的治疗措施。! o" o5 l7 `$ A y0 f
6.非典型缓解模式4 d1 {) t" h$ ^# N
主要表现为:延迟应答 假性进展 分离反应0 C" B$ u' J a2 Y
一项PD1/ PDL1抑制剂治疗转移性NSCLC的临床研究(n=160)显示，在接受免疫治疗的患者中13%的患者发生非典型缓解模式，其中8例为假性进展，RECIST1.1低估了11%实际治疗有效的患者。/ ^2 M$ M8 ]' G, i
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1 }- d2 B$ u. n2 x# v$ B) t- C
3 v6 c# `9 _+ d* C1 }
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7.疾病进展后继续治疗TBP(有争议)
3 |: I: {# ?! f( L1 d$ s% e# D按照RECIST评估，IO治疗无效或耐药后，患者未出现疾病快速进展，对免疫治疗有良好的耐受性，继续使用，仍有19%的患者可能有效，可延长一倍的生存期24.4个月vs11.2个月(彻底放弃免疫治疗)
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8.超进展
/ K& Q$ ?4 }) E; }+ w4 w9 D接受免疫治疗后，肿瘤反常加速生长，病情急剧恶化，这种现象称为超进展（Hyperprogression Disease，HPD）。- p+ ~5 ]7 n6 K5 `3 D- `3 B
HPD应有严格的时间窗口和评估界定:
/ i) f3 ?& ~* ~' c+ s5 T（1）在免疫检查点抑制剂治疗后第一次评价时进展，至治疗失败时间（TTF）﹤2月；
+ |: |; A# d# Y$ e7 l5 X（2）肿瘤体积增加>50%；9 d6 E4 U$ E6 ?2 [' Q- Z) a8 I
（3）肿瘤增长速度（TGR）增加>2倍。
# i5 i) F5 R2 S0 V3 }若出现HPD症状，建议尽早考虑由免疫疗法转向抢救化疗。
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9. MDM2/ MDM4扩增与超进展相关性) z7 m5 |( @% R4 e# m' G) S; D
2017年3月，Kato等在CCR上报道了在155位肿瘤患者中，经免疫药物治疗后，TTF（time to treatment failure）<2个月的6位患者（均为接受PD-1/PD-L1抑制剂治疗的患者），都具有MDM2/MDM4扩增。
* m) w. l# w3 O6 q4 @ 2019美国临床肿瘤学会（ASCO）年会的摘要中，一项非小细胞肺癌（NSCLC）回顾性研究分析了20例一线帕博利珠单抗治疗的晚期患者，其中5例患者出现了HPD，研究者通过荧光原位杂交技术（FISH） 、免疫组化（IHC）和NGS分析（FoundationOne CDx，FMI）显示，5例HPD患者均存在MDM2扩增。, A2 f8 \( C. D/ h' p$ |
注：CDKN2A/B基因缺失及MDM2改变与免疫HPD密切相关。
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; Q! y5 S" T! I0 ?0 F( v& ?3 l免疫治疗仍处于探索，整理，反思的阶段，很多论证和观点也待随之改革，进化，逐步完善。9 T' o3 n% p" _. @3 r2 w8 S2 f' H0 Y2 [
希望Vv与大家在学习探索的道路上，并肩作战。
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共31条精彩回复，最后回复于 2024-8-1 07:24
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[LV.1]初来乍到
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Vv的这篇科普文章不错，对于如何从影像角度正确分辨假性进展和超进展很有学习意义。而这两个也正是免疫治疗中非常关键，却又完全相反的两个结论。 |
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CDKN2A/B基因缺失和错义突变是不一样吧？所以错义突变和HPD不是密切相关？ |
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不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？2 r1 m) \3 X2 C8 s# T3 G
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[LV.2]与爱新人
本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑 3 U" Q2 n# E( E M) T) W6 r
香脸 发表于 2020-01-07 12:43! P$ J& ^0 c" F$ b7 o& [9 Y! a
不知道能教一下，这个问题一定关系到很多人。今天看到这样一个观点:基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。因为记得snoopy说过他父亲从临床相信上看有cmet扩增。能不能就这个观点做些相关数据收集和说说想法？
4 M J: q4 A* Z“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。 |
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Emj 发表于 2020-01-07 13:32
& g6 o" N' P. B2 Q本帖最后由 Emj 于 2020-1-7 13:33 编辑
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“基因扩增和缺失不适合免疫”这句话范围很大，目前为止，没有任何足够证据证明哪些基因会导致超级展，往往是一些基因扩增和缺失会与一些超进展相关基因伴随出现，比如MDM2扩增。目前实验中的MDM2/4扩增和它的伴随基因，是在实验列队里唯一100%超进展的列队，所以认为，存在很强的相关性。
; l' M \& H& g+ u% X6 p这个观点里说的不适合是指PD1 抗体不能识别基因扩增或基因缺失癌细胞 |
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基因扩增或者基因缺失驱动的癌症不适合使用PD1抗体免疫治疗。相当于原发耐药。
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