NCCN 免疫治疗相关毒性管理指南2020.1版（1）

原创： 蔡修宇 黄志锋  指南解读  2019-12-17

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免疫治疗相关毒性管理

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免疫检查点抑制剂相关毒性
( {6 E6 }$ Y8 J% @/ g常规监测的原则（IMMUNO-1）

, P6 {1 k, _0 M9 }9 J9 U8 w英文版
" P' ^& x$ }  B
中文版

脚注：
a.在开始治疗之前，就免疫相关不良事件（irAE）的警告征兆和症状对患者和照护者进行辅导宣教。参见接受免疫治疗患者的宣教原则（IMMUNO-B）。
, P, O/ ^. j, t$ }7 o; }9 E8 L3 Nb.采用联合免疫疗法的患者可能需要进行更密切的监测。有关监测建议，请参阅每种免疫治疗药物的处方信息。
& Y% V( A+ ~; x) ?3 x" p6 v4 mc.在给予前4次剂量的免疫治疗后，仅在有临床指征时检查。

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输注相关反应（ICI-INF-1）

4 A) U. S) {  n1 S! ]* K
. l, i+ F& X% m# B# }英文版
3 t, F- t' v) a) @5 }
中文版
$ B6 P" ~+ T( b
脚注：
a.症状包括：发热/寒战/僵硬、荨麻疹/瘙痒、血管性水肿、潮红/头痛、高血压、低血压、气促、咳嗽/喘息、低氧血症、头晕/晕厥、出汗和关节痛/肌痛。预防输注反应的预处理建议，请参阅每种免疫治疗药物的药品说明书。
  S3 c/ m4 q. B+ jb.有需要治疗或中断输注的指征，但是对症处理（例如：抗组胺药、对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、麻醉药、静脉输液）能快速缓解；有在用药前≤24小时内预防性用药的指征。
c.时间延长（例如：对症药物和/或简单的中断输注不能快速缓解）；症状在初始改善后复发。有住院指征；危及生命的后果；需要紧急干预。
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疲乏（ICI-FTG）

& z2 w5 Y, n  p6 p英文版
3 P+ B# f6 q, N9 D2 ?' z
& K/ }" g6 U" w( T中文版
5 j: U: {6 F; H" N# v' d7 U
脚注：
2 i3 ?* p! r/ ya.如果诊断性检查表明存在中央性甲状腺功能减退症（ICI-ENDO-3）和/或中央/继发性肾上腺皮质功能亢进（ICI_ENDO-4），请参见相应章节以获取治疗建议。
b.休息后可以缓解。
c.休息后不能缓解；限制日常生活活动能力（ADL）。
2 W8 l, y9 `' ^! u; ]d.休息后不能缓解，限制自我照顾能力。
e.基于体征和实验室检查，处理措施可能包括水化、调整药物、宣教、饮食和睡眠卫生。如果症状与免疫治疗无关，请参阅《 NCCN癌症相关性疲劳指南》。
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皮肤毒性（ICI-DERM）

1 l5 p7 [4 C" B- u6 ?ICI-DERM-1
$ n# s! `+ y1 [0 l斑丘疹
英文版
& Y; @! ^" H! t" P
; N5 n! e# S# {! S中文版
3 \. S8 t+ M* r% E* S2 V
5 E8 l2 b' F" }% n! Z" a脚注：
a.其特征表现为斑块（扁平）和丘疹（隆起）。也被称为麻疹样皮疹，它是最常见的皮肤不良事件之一，常常在上躯干发病，向心性扩散，并可能伴有瘙痒。
5 Z$ e; Q% _. a5 i2 Zb.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）<10% ，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）。
8 K4 [" H- b9 ?) k- i/ a* Y6 Yc.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）占10%–30%，伴有或不伴症状（如：瘙痒、灼痛、紧绷）；限制工具性日常生活活动（iADLs）。
* P  Y. F5 a6 q4 A* `4 bd.斑疹/丘疹覆盖的体表面积（BSA）>30%，伴有或不伴症状；限制自我照顾性日常生活活动。
" u4 T! e5 a! ]. x- K+ @. n* A1 Ee.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。

ICI-DERM-2
瘙痒
英文版
3 n/ C! V4 s: h2 x& f4 W
+ u' S4 `# r$ z4 c5 M5 B7 \中文版

8 l: o6 F( c+ x  ^- H4 G脚注：
* d" A2 D! M6 s$ A  y, F. s8 h1 he.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
f.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
5 T, a" o3 h, J' Z9 Q9 vg.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
h.其特征表现为强烈的瘙痒感。
! Y' P! s1 u6 w6 G" i% M2 J/ O4 r3 ~i.轻微或局限。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
k.强烈或广泛；持续性；限制自我照顾性日常生活活动或睡眠；评估血清IgE和组胺水平；组胺升高者，给予口服抗组胺药物；IgE水平升高者，则给予奥马珠单抗。
l.对于一些选择性病例，考虑停止免疫治疗。
m.如果是门诊患者，可以考虑使用窄带紫外线B光（UVB）光疗。

* w0 z% Z2 M; d( j8 l" PICI-DERM-3
+ O9 m$ A. V+ T% i6 Y1 E起疱
英文版

( I( k9 q/ B2 Q0 ?3 M" a& o/ w7 t中文版

4 T" O5 R0 O$ |7 j. K2 ~0 l% g脚注：
e.见免疫抑制的原则（IMMUNO-A）。
7 |* P, H$ b3 r8 q+ ~$ T4 wf.见再次挑战接受免疫治疗的原则 （IMMUNO-C）。
g.治疗直至症状改善至毒性≤1级，然后在4-6周内递减。
j.强烈或广泛；间歇性；皮肤因抓挠而发生变化（如：水肿、丘疹、脱屑、苔癣化、渗出/结痂）；限制工具性日常生活活动。
+ ]) M1 V' r3 B) q+ N6 E! m' Bn.其特征表现为皮肤炎症和存在充满液体的大疱。报道最常见的irAE是大疱性类天疱疮。
3 n) v. g3 C: \, Q/ {o.SJS、SJS/TEN重叠和TEN分别表现为真皮分离的体表面积<10%、10%-30%和>30%。该表现被认为是影响皮肤和粘膜的超敏反应综合征。
p.皮肤活检也可以在外周大疱完整的皮肤上进行。应该进行两次活检，其中一个样本要送检在生理盐水中进行直接免疫荧光检测。
% V& j( d/ S2 D4 zq.对于自身免疫/irAE相关的大疱性疾病，可以考虑进行以下血清学检查：大疱性类天疱疮抗体、桥粒芯蛋白1,3（天疱疮）抗体、抗皮肤抗体或间接免疫荧光。
r.无症状，水疱覆盖体表面积<10% 。
s.水疱覆盖体表面积占10%-30%；疼痛性水疱；限制工具性日常生活活动。
t.水疱覆盖体表面积>30%；限制自我照顾性日常生活活动。
4 _4 r0 w% Q' Cu.水疱覆盖体表面积>30%；与体液或电解质异常相关；有指征入住ICU监护或烧伤病房。
v.每2周给药一次，一次1,000 mg，共2剂（与递减的糖皮质激素疗程联用），然后根据需要在第12和18个月给予利妥昔单抗500mg维持治疗。Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al. First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): a prospective, multicentre, parallel-group,open-label randomised trial. Lancet 2017;389:2031-2040.