授之以鱼，不如授之以渔——PETCT辅助病理报告临床中的应用

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3 e- _9 w) f0 J# e" F$ }       最近看到一个中年油腻大叔带着三两个阿姨扯着脖子喊的站街造型，引起了我高度关注，我看了看内容，除了有些好笑，剩下就是对患友基础医学知识水平匮乏而感到惋惜。
       一个连病理报告、影像报告、基因检测都看不懂的人，是如何“精准治疗”的？是靠哲学，还是靠意念？真正的“精准治疗”是基于临床而高于临床，结合个体差异制定优化方案，而不是抛开临床和基础医学放飞自我。我们身边有很多这样的“精神领袖”，我只能说精神而已。
5 a* s' k- ^8 K/ _% y' G5 J- d" a      这让我想起了一个经典的案例“振国肿瘤医院的魔幻30年”。其中受迫害的患者涉及社会各个层面，从平民老百姓到知识分子，这能说明一个问题，无论你是否接受过高等教育，无论贫穷和富有，你的认知在临床医学面前，可能是只是个孩童。如果你真的觉得读了几篇顶级医学期刊，看了几个科学家的演讲和小型研究，有了一些思维理论上的火花碰撞，就能驾驭临床，只能说明你姿态还没有摆正，浅薄的人往往不够谦虚。一个人真正“行”的时候，是他认识到自己的“不行”，并不断完善自己的不足，而不是到处吹牛波说自己“很行”。
     一个医学专业毕业的博士生，不仅需要医学相关教育基础，还要阅读大量的资料文献，发表学术论文，临床实践，专业等级资格认证等等，可以说，从他选择学医开始，他的一生可能都在不断学习、进修、考试的过程，这种扎实的基础和丰富的经验，是更可靠和值得参考的。前几天有幸在赵明芳教授下直播后，交流了几句，除了一些父亲治疗上的探讨，对赵教授学无止境的精神，深表敬意，她把毕生的心血都奉献在了医学事业上。
- s5 C5 J- X6 [! A                                                                       ——尊重医学和医嘱，你不一定会治愈，但至少不会太跑偏。
% u9 x- q  ?. Q% ?. E" Q- T       言归正传， 今天主要想科普一下肺癌胸外手术指征中，PETCT对淋巴结和胸膜转移的判断，以及如何读懂一份大取材的病理报告。
       大家都清楚一个道理“病理是金标准”病理不仅可以明确分期，也可以为日后的治疗提供依据。这里我用了“明确”一词，那么在明确病理之前，大家会有一个petct环节，我称之为“辅助诊断”，PETCT——氟代脱葡萄糖核素显像，细胞能摄取FDG进行基础代谢活动，维持细胞活性，而癌细胞能量代谢活跃，对FDG摄取显著大于正常细胞，引起局部浓聚，从而反映病灶，它在临床应用中，通过结合患者的病史，患者具体临床情况，辅助病理诊断时的一致性较高。这里我在一次提到“辅助”，同时前提要结合患者的具体情况。有例外吗？当然，而且在肺癌患者的初诊和病理确诊中，这种例外很常见，特别是癌症患者伴有其他基础疾病：肉芽肿，以往感染史、结核史，良性结节、慢性疾病引起的胸膜结节增厚，肺内感染，阻塞性/慢性肺炎甚至全身炎症状态......也会出现浓聚,引起较高的SUV值，所以结合患者实际临床背景，非常重要。

上图为一例Pet/ct 拟诊肺癌，病理确诊为肺结核的患者。
       另外需要注意的是，一些手术吻合口，淋巴结，胸膜病变，心包，骨恢复、感染后恢复期的浓聚，也会引起SUV值升高，所以在临床上需要结合患者全身的情况，病史做出初步判断，以病理结果为最终诊断依据。特别是在全身多发高炎症提示情况下，在炎症消退后，遗留的纤维化增生病变，前后也经常会有糖代谢。
+ h; h# p' O6 {# V  w* c/ X         淋巴结在癌症患者随诊中的判断难度是非常大的，可靠性并不高，为什么说不高？我们平时上火发炎，感冒了，都可能引起多个淋巴结的肿大，还有在接受免疫治疗患者的随诊评估中，ICI治疗中经常会碰到治疗过程中新发腹膜淋巴结，没多久又消失的情况，除非有特别明显的融合和破坏，不然专家对它的参考价值不高，。在肺癌患者中，如果患者有肺癌的同时，还合并肺结核、肺气肿、肺大泡、阻塞性肺炎、肺内感染等等疾病，不仅淋巴结可能引起肿大，还会引起胸膜慢行炎性结节甚至是胸水。PETCT在随诊时，不仅仅是对肿瘤摄取的，一个活动性的、系统性的炎症，它的细胞代谢会增加，所以也会引起SUV值的升高。
6 Z; C, c6 l( E) E0 G9 q& f& I       不要看到PETCT报告一大堆文字就吓尿了，我们在平时读报告的时候，一定要多动动脑子，哪些是恶性肿瘤，哪些是良性病变，其实PETCT会给你写的很明白，比如说提示你“多发（........转移）可能大”这种仅作为一种提示，是需要结合病理的，特别是“多发”、“双侧对称的”情况下，因为我们的肿瘤孤立灶、单侧较常见；而炎症多发、对称较常见，特别是全身的~
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      再来说说，结合病理
: n* w% g1 y7 i* E  @$ T* {5 [      病理是金标准，我常说病理是金标准，它经基本病理信息、细胞形态学、免疫组化学，明确疾病，诊断分期。报告的信息非常重要，并且专业性非常强。具体可以结合以往的文章“科学抗癌第一步，Vv带你看懂病理报告”
% i, Z% C9 k; {5 F# k# t/ Z% U9 j0 R     恶性上皮肿瘤是根据显微镜下看起来的样子来命名的，并通过免疫组化的酶标确定，如果你的病例报告中提到了异形性的腺组织，首先它的形态就是可疑的，若符合腺癌，一般病理科会对这样的异形性细胞进行染色，通过酶标判断，那么CK （7）+这种，是肺腺癌最敏感的标记物，阳性率接近100%，那么这里再科普一个知识“PCR",PCR之前比较广泛的应用于乳腺癌新辅助术后病理缓解情况的评估，它是指镜下“未见癌”，没有阳性的癌细胞免疫组化，才是PCR。
: h0 U% a  f% u+ E     我希望可以经得起推敲的CR，是我们每个人前进的动力，而不是一群人的口嗨。
, ~- l6 F$ O" Q& b( z- ]4 l# P      有的患友总私信问Vv,别人家的免疫组化做了20多项，我家怎么一亮项就出报告了？是不是做的不够细？其实你大可不必有这种疑惑，我之前说了，首先需要显微镜下去判断，我们是通过细胞学形态去观察异形性的细胞属于哪个癌种， 如果有很明确的形态，确定癌种的分类，接下来的免疫组化并不需要复杂的酶标去支持。
5 y4 N0 c4 ?8 O2 M# Y      再说下病理中常见的几个名词：“纤维组织增生”，它是一个炎症组织刺激纤维化的的改变，常见于感染、炎症或淋巴细胞浸入后出现。首先它是一个良性病变，我举个例子，你脸上长了个痘痘，好了之后取个病理，也有可能是“纤维组织增生”，可能是一种病变过后留下的“瘢痕”。那他能证明这个部位曾经有过癌吗？癌组织经免疫治疗后确实会留下“纤维组织增生”的组织学改变，但是任何事物出现过，必然有它的痕迹，比如原发灶的癌组织，经治疗后虽然产生了纤维化的改变，但会留下“胞浆透亮的细胞”的痕迹，病理报告会明确的提示，你这处位置，治疗之前有没有过癌细胞侵犯，有没有转移过的痕迹，是经化疗、靶向、还是免疫治疗发生了怎样细胞学的变化。如果病理报告明确的提示大取材下的组织“未见癌侵犯，未见癌转移”，那恭喜你，可能是个分期不错的肺癌，有可能治疗前未有转移。但如果术后病理还可见癌细胞，就不太理想。免疫术前新辅助出现后，很多有效的患友都可以达到真正的pcr，会有很好的预后。
/ x( W6 s7 N- p0 V3 o      这篇文章，主要是想科普一下病理报告的价值，以及结合PET在临床中的应用，我们在III期前的肺癌种患者的手术中，这些情况较为常见，特别是淋巴结，很多患者术后都翻盘了。虽然只是个小病例的简单解读，但是我希望，可以提高患友们的基本医学常识，也是值得的。至少我们要学会看看自己家的ct报告，以免不必要的恐慌。
          Vv最近建了自己的学习笔记，但内容较为专业，但会在与癌共舞论坛进行白话翻译讲解，共大家交流,如果对原始资料和临床感兴趣的患友，可以同时关注下方公众号。
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, V0 ~! R. S2 s2 _  g; \4 E因为生活学习繁忙，没有太多时间与患友和群友具体交流、也不加好友。一份专业的患者病例解读，和方案的指导，需要建立在充分临床资料上，对患者有充分的了解，这些我们都值得托付给经验丰富的医生朋友，我平时只能在MDT讨论组里，参与医生朋友们的经典病例分析，并与大家分享，希望大家理解。
           所以，今日写了“授之以鱼，不如授之以渔”的文章，希望大家尊重医学的严谨，用知识更加充实自己。
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从我经历过我岳父采用FDG做代谢剂和采用FAPI（成纤维细胞激活蛋白抑制剂）做代谢剂的两次PETCT结果来看，对于老年患者的淋巴结，到底是转移的阳性淋巴结还是炎性淋巴结，在PETCT下确实会出现比较难以判断的，用新型的FAPI可能会从肿瘤形成的机制上再来判断一下这种疑似淋巴结到底是转移阳性还是炎性。但是，需要注意的是，即使是用FDG和FAPI两种方式互相对照着来做，临床医生依然会说，这并不代表结果一定准确。这说明了什么呢？说明PETCT这种检测方式，正如Vv所讲，它只是一种辅助判断的手段，需要主治医生结合临床的症状以及其他的检测，进行综合判断，最终得出一个结论。从PETCT的机理上来说，它既有假阴性率也有假阳性率，这就是技术固有的问题。

keenman 发表于 2020-09-21 17:08
" M9 o" i5 ^7 ~) K从我经历过我岳父采用FDG做代谢剂和采用FAPI（成纤维细胞激活蛋白抑制剂）做代谢剂的两次PETCT结果来看，对于老年患者的淋巴结，到底是转移的阳性淋巴结还是炎性淋巴结，在PETCT下确实会出现比较难以判断的，用新型的FAPI可能会从肿瘤形成的机制上再来判断一下这种疑似淋巴结到底是转移阳性还是炎性。但是，需要注意的是，即使是用FDG和FAPI两种方式互相对照着来做，临床医生依然会说，这并不代表结果一定准确。这说明了什么呢？说明PETCT这种检测方式，正如Vv所讲，它只是一种辅助判断的手段，需要主治医生结合临床的症状以及其他的检测，进行综合判断，最终得出一个结论。从PETCT的机理上来说，它既有假阴性率也有假阳性率，这就是技术固有的问题。

- L- |6 L* c  Y: _9 q1 I谢谢鹰版治疗经历的分享，还有对FAPI这种新型诊断技术的，简单科普。我们患友们，确实需要对最基本的医学常识，有一个较为客观的认知。pet是存在误判的，我们在治疗中不仅需要结合临床症状，还有病史，和petct，最重要病理才是金标准。这个科普，希望患友对pet报告有一个最基本的认识，不要看到字多就以为全身转移了。

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“未见癌侵犯，未见癌转移”不一定的，我们就是这个结果，术后就发现有转移了

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谢谢楼主的分享收藏了

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T2aN2M0 发表于 2020-09-21 18:43
“未见癌侵犯，未见癌转移”不一定的，我们就是这个结果，术后就发现有转移了

癌症的复发转移跟癌细胞的类型，分化程度，分期高度相关，手术没看到，不代表你之后不会复发，新发。术后种植性转移，手术不干净的都很多。如果都没有复发，癌症基本就治愈了

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中年油腻大叔？是说我吗

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vic 发表于 2020-09-21 19:27
  d7 `1 U+ F8 M& X6 M中年油腻大叔？是说我吗

6 r* l$ m/ [. Q' G0 J  i好吧，哥

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没有 病理，影像，
# B' }/ s* C( u# ]/ }& Z基因检测的案例 就是耍流氓
7 A9 X2 @6 I; f  [* a- W圈子里，从来不缺道听途说和以讹传讹
作为一个 精准治疗的信奉者
! |& b1 H/ I1 G3 l2 \- C, o9 s我对连 病情/治疗方式 都表述不清的CR者
dont care

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vic 发表于 2020-09-21 19:31
没有 病理，影像，
) [( T  {: l5 @+ V; b6 @! J; E基因检测的案例 就是耍流氓
& k* k2 a* h$ b% L  M圈子里，从来不缺道听途说和以讹传讹
$ K4 ?  A8 o4 Y6 T作为一个 精准治疗的信奉者
我对连 病情/治疗方式 都表述不清的CR者
dont care

8 N9 t* @3 c& ~/ k/ XI don't care
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