本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑 ; K# k/ F) m; p6 s9 m- `# J
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癌痛治疗方法
+ w, z( ?+ l7 @8 W8 ~+ ^* Y: }
F( V/ R! u0 C/ B0 u1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法* N q+ N) y4 }1 h! K4 ^% f+ N
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等
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(一)三阶梯治疗方法
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& d" W d3 f) t) F1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则. u' H# x" ]- e: _. q
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。7 t5 \) {3 `" e9 J: K
(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药2 o$ N& {! x( A
口服给药:无创、方便、安全、经济/ y* l, R* t, J( R6 h8 L* h) P" ]
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等
, J W- N& h! t; M2 v(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。
& _& R: x% _, Q0 X3 y& L. yA、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)5 z4 ^5 a& K7 r8 \: {& s1 H( r
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物
; s L: ^& K9 w. TC、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
8 l6 _6 V4 n6 h* l(3)按时用药
& V- F2 r0 n. ]' @- S0 ^根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。
G: j9 _2 z! G/ E+ [. |5 o2 q(4)个体化给药" A# z9 q8 x( I
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。% y" t7 L; y' l6 b, r
(5)注意具体细节; x0 } p' B s) |$ D7 c7 W
强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。6 u7 J! ?& P9 M8 S, o G2 o. G3 P
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2.药物选择与滴定, Y: G; [* A+ |
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定
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第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药( [5 }# }$ h. O4 W+ ~. _) N2 _
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。. `& |* z8 Y" {( U1 H8 H
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(1)非甾体类抗炎药
: P S' R2 m3 ?# e用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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" q- J) r: K& A6 k% K- m1 V5 n(2)阿片类药物4 a' D9 S( h6 X8 m2 A
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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①初始剂量滴定& |5 }+ a" @) j
A、即释吗啡滴定方案:* t* m- r5 K4 k
第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
% e8 M( J% Z' c解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h
' k/ ~# g" _: N1 y- d, }第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量
2 [0 R+ } D: B, `. x" w(总固定量分6次口服,即q4h)
M0 y9 x! K8 U7 F- u: ]. F解救量=当日总固定量的10%: G1 h2 f" F' v9 I5 A2 d/ ?, R
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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B、缓释吗啡滴定方案:
' S' E! o, E# t" j$ w i第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h' I* s" ~0 r# f
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
% R9 Y" c0 E; `2 r) @- l5 K( Q第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量; B5 H& S7 Y6 W, H; o
(总固定量分2次口服,即q12h)
" B% _. P: |1 }/ i( R- a* e, b解救量=当日总固定量的10%# r1 V8 Z- O- _. n* V5 ~4 r
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。4 [4 o$ I+ Z2 i. D
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C、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定
+ O: f; v# g5 r- I! O" l! g8 q第1天:固定量=多瑞吉25μg/h8 W' }9 T1 W# N. u
同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次
; G' v( C4 ?& y解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h4 Y% M) S6 f% E) L" d
第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
1 n' {% `6 K* Z$ g解救量=当日固定量的10%
) S4 B2 L: n: {/ o1 _依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。 Q3 \/ X! R/ G1 Q& g
D、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:, T# _2 c9 u# Q# ?( a
吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)( m$ G1 }* e" \* c$ a3 i9 Y: _7 W
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②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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) u: q% g3 h3 X" n' S# `, t7 }疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加 0 s5 x/ O9 H, N9 {6 z {
7~10 50~100%
: a- w% {8 P2 |% j. q$ H% d4~6 25~50%
" }. b' @1 A+ A4 B: t2~3 25% ( m8 C- W+ {9 c, w6 B
≤4及严重不良反应 减25%或再评估
3 }; ?: E$ j+ y: q1 F3 Q! l( G5 f# O& D
+ j3 l6 r9 T5 Y0 o. E 3 w0 w' U3 U9 O: d0 @0 n4 x
③阿片类药维持用药原则& B/ L! J) k8 W3 l9 p
用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:
3 P4 ^9 {* I7 [2 Q6 bA、缓释吗啡片 q8~12h
5 E7 W$ R! L' J. u" B* @8 \3 UB、控释羟考酮片 q8~12h% m" m. O, v3 ^: W3 ]
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h
* h N- d2 b3 i- p: q备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。+ L: I p, Y: }1 z( L
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④阿片类药物不良反应的防治5 X u% \7 c" O# X4 Z# J
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
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0 G8 t0 B/ u; g# p(3)辅助用药3 X C4 x. @2 d. N3 W7 _" H+ |
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
; u: n Y- u- E7 V6 q$ ?①常用辅助药物:: z4 d/ ~2 [0 g# @$ Z2 n1 P; }
A、皮质类固醇:强的松、地塞米松等
6 | }5 C! l- Z# JB、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
5 c+ B8 T9 l& EC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等1 a k- B1 }3 I. ~0 _# b( P
D、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等
& x, G3 w/ j2 y9 b P. YE、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等
$ R+ f4 `7 R" V# u9 N: k3 yF、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等# |, o+ `0 [1 U7 g3 z
G、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)2 H& {2 }( R A' ~3 T9 v
②癌性疼痛的辅助药物用法! W1 r7 G! u4 M* H) E
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
* d4 }( O9 p4 Q7 ~ B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素
) A5 w' B* \( @% P; E. B. ` C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等/ x) o0 p) D- u8 X; o
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等; Y c. }5 L. z$ @0 a7 i3 E
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(二)非三阶梯治疗方法
7 j6 }9 d, [- `' r! M, Z0 H7 v 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。/ b4 z$ N5 B6 y0 |+ J e
3 S+ U9 i; X9 M; F$ q6 U. I; L1、PCIA方法
' I% k' r/ k' n9 h! G药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)+ M, J: A! Z! S* C
参数:负荷量:5ml' d# A! |* v2 ?: v: q" R( [; F
背景输注:1~2ml/h/ D$ o# e6 B1 v5 | H; L
单次给药量:2ml& S2 V! ?! U1 t
锁定时间:20~30min
2 K" w% K' W0 {最大用药量:10ml/1h
' P$ P/ z/ i. x: Z 3 I: W4 ^, X9 W w& w
2、PCEA方法
0 i5 B5 K: \( U. a1 y9 ^1 t6 V药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
* j9 C z1 O0 {2 ^3 H" y# ~参数:负荷量:3~5ml
2 i6 Z2 g, O( R5 d0 m& B* \% t 背景输注:2~3ml/h" z9 d5 R8 X4 X& P7 V4 M ]8 M2 D4 `
单次给药量:3ml
$ h8 X/ _- ^! _3 t" j# K+ C- `7 Q 锁定时间:45~60min. U' V2 j* E6 X& |
最大用药量:10ml/1h
) `7 Y. l/ Z }8 p z 7 S- n! t' Q( T ^* G1 B
(三)手术治疗$ t1 y6 ~: b# S1 o
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓) @. }! r; m, b( m% q" T1 w
2、方法:姑息手术、减瘤术
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8 O' I& q' H W5 e(四)放射治疗; Z- ~5 C! z! i4 ~% p+ a( \6 }
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
S2 p- c, @6 @7 H2、能量:4MV~8MV的X线或60钴 w( {# K' D3 {% Y+ ` }0 J
3、剂量:40Gy~80Gy
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(五)化学治疗 f6 d- r+ J- y, R5 j! Z
1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等' t& b+ Z; U9 v* E3 A
2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案. y& [* Y" h5 G* R
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(六)激素治疗( [! e& B& |) w+ s; m) _# ^
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等
) Z0 v& l& g, X' e2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
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(七)心理治疗
# y/ Y# q& W t8 v8 M2 t心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。/ G# P. z7 x @. `) |$ D" F( i
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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(八)物理治疗' l+ R3 l3 b/ p; |+ }/ X) r
对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。
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(九)神经阻滞治疗
) E, S% m( c, n' J1 u _神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。
; B* V1 h( S# B: O3 b! \1、非永久性神经阻滞; |0 {( \$ j; @( _& J
药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因5 D! {5 n# ]2 F1 L
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量* u0 i2 q! t4 b7 s5 @6 N/ x
2、永久性神经阻滞
- ^! _! @* g1 g- |& f: X药物:无水乙醇、酚甘油8 x/ L5 T# F! I4 q
用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
, F8 k4 f9 J% W4 e: P②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次# s( j# o+ c- k0 e
3、连续性脊神经阻滞
/ J/ O1 z4 ^* }8 Q( {- C- m& K3 B方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
3 l# G( F+ z1 s6 u7 V9 l 2 ?: _) Z( f3 m5 h6 ?
(十)介入治疗 N- f! T7 Q7 ^8 ~
1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓
- n* x& ^2 Z! u! S9 ^2、方法:神经射频毁损、导管介入
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