本帖最后由 与爱有别 于 2013-5-22 22:51 编辑
3 H0 G# A! A, ^9 k1 ^3 Y3 b: M$ [3 f" c1 Q; x7 |& F. G+ S1 S, U
癌痛治疗方法5 L6 B8 \( L9 ~: x& w
: b" i6 R, n3 @! J* m1 L+ h, \1、镇痛药物治疗方法:分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法0 S. t. E7 G7 M" R8 k* p( n
2、非镇痛药物治疗方法:分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等3 p9 x4 ~6 u5 s3 V1 _; O1 G
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(一)三阶梯治疗方法6 F% _! @6 O: L4 ~5 }
( L* l( s* ~- a% W3 |# Q
1.WHO癌症三阶梯止痛治疗原则# i8 v! z6 X0 f
五个基本原则:首选无创(口服、透皮等)给药,按阶梯用药,按时用药,个体化给药,注意具体细节。
; [3 q3 v$ M) L(1)首选无创途径(口服、透皮等)给药
, n2 B4 f; u7 v, O7 F6 S口服给药:无创、方便、安全、经济; `, z! @6 ^' u" R2 w1 F1 h0 C
其它无创性途径给药:透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等& F, x/ y1 j5 `" S R
(2)按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。4 P) I0 @1 Y. y* K
A、轻度疼痛:非甾体类抗炎药(NSAIDs)(以阿斯匹林为代表、第一阶梯)% \( l# [9 ^0 z9 D$ M: E i
B、中度疼痛:弱阿片类药物(以可待因为代表、第二阶梯)±NSAIDs±辅助药物: r. ?. |( ?9 y! [! Q7 t
C、重度疼痛:强阿片类药物(以吗啡为代表、第三阶梯)±NSAIDs±辅助药物
6 C8 M! ] H* ~5 z3 l(3)按时用药
. E# D6 K9 O' [8 V根据时间药理学原理,维持平稳有效的血药浓度,有利于持续有效地镇痛,减少药物的不良反应。) g6 m! D" r, u
(4)个体化给药$ D0 L" F% o9 V& Q
癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显,故要个体化选择药物,个体化滴定药物剂量。! n- v! F0 W* G; E
(5)注意具体细节
! Z8 j( e; {- ?8 D3 r" R强调癌痛治疗前应花一些时间(15分钟)对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教,内容包括:有癌痛应及时止痛,阿片类药用于癌痛不会 “成瘾”,如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应,如何提高用药依从性等;目的:监测用药效果及不良反应,及时调整药物剂量,提高止痛治疗效果,减少不良反应发生。
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; ]9 k' h/ L* F. K2.药物选择与滴定7 V0 l# _, U. c: ~1 ~, x$ W$ a. N: \
第一步:按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药(NSAIDs、阿片类药物或其复方制剂)及滴定, m" K$ n, [: T7 e& m
! g/ i3 c* ?1 }0 d$ I- C+ H; s. m
第二步:根据疼痛类型(部位、性质),选用辅助药5 G( L. c$ }: l- q, W! v
止痛药的选择应遵循“同效低价”的原则,即同类药物中,尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药,可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片;阿片类药物,优先使用吗啡即释片,若止痛效果不稳定或不方便时(如夜间睡眠痛醒)可考虑换用吗啡控释片,进食困难或口服吗啡副作用严重时(如严重便秘)的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。4 \9 r# [1 N( k i: x) V1 m
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(1)非甾体类抗炎药& D9 [5 h* y) `
用于轻度疼痛,尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛,也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时,应改用或合用阿片类药物(第二阶梯药物:可待因、曲马多)。
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(2)阿片类药物7 L2 F) \9 @. U; X# S- B
用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物:中度癌痛,可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂;如原已用过弱阿片药物,或效果不佳,可改用第三阶梯药物强阿片类药物,如吗啡类。重度癌痛,如一般情况尚可,或原已用过弱阿片药,可直接应用吗啡片进行滴定。
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/ i' Z2 x- `4 S- Z! ^①初始剂量滴定
4 j0 L9 X$ w) B7 G. [6 mA、即释吗啡滴定方案:
) _& V ^- N, M* A第1天:固定量=吗啡5~10mg,q4h
! n% L# D! \$ L! I1 Q解救量=吗啡2.5~5mg,q2~4h% d/ r2 _. a! L
第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量3 R+ S2 l5 P0 J7 f. D- X+ S( M( q
(总固定量分6次口服,即q4h)% [6 Y: T U+ n
解救量=当日总固定量的10%. ~) |) g6 T" o$ Y
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量,有条件可改用等效量控释片。
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]' H8 ~! N. ^) E2 cB、缓释吗啡滴定方案:
2 w0 R$ Q% A8 g: d4 P第1天:固定量=吗啡控释片10~30mg,q12h5 e6 G& L) I! |& C
解救量=吗啡即释片2.5~5mg,q2~4h
q5 y; C0 ~' N* ~第2天:总固定量=前日总固定量+前日总解救量6 A5 O% y8 n1 H' j' Y5 {
(总固定量分2次口服,即q12h)' F! c# ?6 f8 ]4 i$ V2 t+ y2 l7 V/ v
解救量=当日总固定量的10%' @3 Y6 G1 l* X% t1 _" x5 j( }9 U- N
依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。) B$ m: ?! m4 K, ]3 t0 T& {
% Z/ p+ t$ j3 G3 t0 N" u+ ^6 yC、芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)的初始量滴定; T# r& V2 Q3 K( A9 B
第1天:固定量=多瑞吉25μg/h
; Z9 U" E4 E- T2 Y同时口服即释吗啡10 mg,q4h×2次7 J3 a/ G9 _; f+ E+ Q
解救量=吗啡即释片 2.5~5mg,q2~4h
0 N. r/ [: b' {3 v& g第4天(72h后):第2贴=第1贴剂量+日解救量×1/2
^2 ~& Y/ f8 }5 g5 c. ?解救量=当日固定量的10%
! g1 d4 g. ~3 {5 T8 M依法逐日调整剂量至疼痛≤2,此时剂量作为维持量。
# w; n- E9 H* U5 _. QD、吗啡转换成芬太尼透皮贴剂:
6 S) f. _" C$ Y8 ~2 q1 W, i吗啡日剂量(mg)×1/2= 多瑞吉用量(即μg/h,q72h)
4 q l# O' v2 S+ L# U# r5 e o- V7 ?1 t' N' x
②阿片类药物剂量滴定之剂量递增,争取5个半衰期内滴定达到理想止痛剂量。
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疼痛程度(NRS) 考虑剂量增加
- Y K9 F2 h) j3 D7~10 50~100%
# }3 d+ y7 x" z4~6 25~50%
7 j6 C+ I$ K9 I& E' P* ^; r2~3 25%
# k8 F0 ?2 l2 |- a8 g/ v* |/ N% Q≤4及严重不良反应 减25%或再评估 a+ y5 `: _9 D* e
. ]) M5 Y2 S0 U/ c! W- ?+ L / c( g: N4 P! [6 g: o) a0 H, `
③阿片类药维持用药原则
5 z7 o7 A4 B, H2 X6 W5 `! o用即释吗啡片滴定达理想剂量时,有条件者可改用阿片控释剂,按时给药。例如:- {" A; F4 u9 p: `% d9 n
A、缓释吗啡片 q8~12h
3 c8 g' x2 N$ X% G9 CB、控释羟考酮片 q8~12h- |5 F; c/ |" Y l" K
C、芬太尼透皮贴剂 q48~72h( \8 m( K' M$ _
备用阿片即释剂,必要时给药:爆发痛解救用药或滴定剂量,每次用量为24h口服量的10~20%。
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④阿片类药物不良反应的防治8 @+ _6 ^3 {' H f( I# H1 ~
常见的不良反应有:便秘、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、过度镇静和嗜睡、呼吸抑制和精神依赖等。阿片类用药全疗程均应预防便秘;预防恶心呕吐于阿片用药的第一天就同时开始;通过个体化滴定剂量避免出现过度镇静;备用呼吸抑制解救用药纳洛酮来预防呼吸抑制。
. N1 q# O+ Z9 R% N; E' q 7 `1 Q l9 O, N) C$ ~2 O6 b4 K
(3)辅助用药( k, U, h/ k' R, N. n
辅助用药具有辅助镇痛作用,适用于三阶梯治疗中任何一个阶段,有骨转移性疼痛、神经病理性疼痛者尤需应用。辅助用药可增加疗效、减少阿片类镇痛药用量及不良反应,改善终末期癌症病人的其它症状。
5 y* |$ d1 R! h! V- U3 I①常用辅助药物:
& `1 b8 `8 ]9 B; j( d6 yA、皮质类固醇:强的松、地塞米松等# w# o& Z: z; \5 W) v# o8 _, e
B、抗抑郁药:阿米替林、西酞普兰等
/ a/ ?% f1 J* S0 Y0 n2 X1 BC、抗惊厥药:卡马西平、苯妥英钠、加巴喷丁等
; }' n/ Y! h# H1 P ND、NMDA受体拮抗剂:氯胺酮、美沙酮等3 Z4 U/ d: d8 ?$ Y* I5 M
E、α2肾上腺素能受体激动药:可乐定等( b1 B- K: R7 R6 z; c0 L
F、抗心律失常药:利多卡因、慢心律等
6 k/ f3 Y3 j8 [, p' B0 c f8 PG、抗焦虑类:苯二氮卓类(由于此药有潜在药物依赖与停药惊厥危险,不鼓励长期使用)
$ ^3 ~/ M6 j9 `# C3 I* _3 l9 @6 g②癌性疼痛的辅助药物用法( F" z4 A) ?( v% K0 `2 u7 ^! W
A、软组织痛:加用NSAIDs、糖皮质激素等
6 t- p) h* ~: l( b" z B、癌性骨痛:加用糖皮质激素、NSAIDs、降钙素、双磷酸盐、放射性核素7 z5 ~; v3 m5 n2 M4 e* m
C、癌性神经痛:加用糖皮质激素、甲钴胺、VitB12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等3 c& ^! I5 ?3 ^, H7 n, P
D、内脏痉挛痛:加用东莨菪碱、糖皮质激素等
3 W7 D7 g( E! B, f * d6 j6 y: w+ z8 J, y4 e2 ^* L
(二)非三阶梯治疗方法
, ~) r2 N, M4 I, K$ q5 H 对于哪些使用三阶梯治疗方法还不能达到镇痛治疗目的的患者,如无法进行或不愿使用口服用药、无创给药镇痛效果差,可选用非三阶梯治疗方法,即通过静脉或椎管内给药,常用方法有:PCIA(病人自控静脉镇痛)和PCEA(病人自控硬膜外镇痛)。! k' @) m- \, t n, U
3 ?) C8 _- _! b) C1 Z8 c, E8 T
1、PCIA方法
1 `% f. L1 b) H/ R+ q; o药物:芬太尼(5~8μg/ml)+ 咪唑安定(100~200μg/ml)* y+ j @; v" u/ A, B' I: p
参数:负荷量:5ml
) Q* i8 z, v+ L9 y 背景输注:1~2ml/h
! F' b/ e: M: W/ ^ 单次给药量:2ml! Q. `, z9 i$ n$ U+ |. Y
锁定时间:20~30min
) k; a6 o: g2 f: M# h最大用药量:10ml/1h/ ~% {% S$ @) m3 c; t
* l5 y, e) z- ]$ o5 z7 A
2、PCEA方法- ? v) |/ v5 f3 r+ `# n6 j) j1 p
药物:0.125%~0.15%布比卡因或罗哌卡因 + 芬太尼(1~2μg/ml)
, u7 [ F$ x! \5 v4 F; L( D参数:负荷量:3~5ml% ` r2 O. U! K+ T: g( D# L
背景输注:2~3ml/h
7 N9 l! Z/ U) [0 w# Y% q2 T* f* A/ } 单次给药量:3ml& l9 |$ h7 q8 [' {. A) d
锁定时间:45~60min3 g- P& O* {+ k0 L5 p: R
最大用药量:10ml/1h
, d4 z, ~" M- k! P0 _) V0 M& O
$ T# j: y6 ]" F& U/ o d(三)手术治疗
* t& C) W1 K2 a0 I4 m1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓. I. ^5 g# H! m) s4 o7 G
2、方法:姑息手术、减瘤术, b4 u" p+ l/ b. _$ r/ h; j/ G
' D3 W$ a' G. b* j
(四)放射治疗8 t A: P( ]+ F4 H% u
1、适用证:骨转移、脑转移、脊髓受压
; c! _# | p6 m4 `: f& E2、能量:4MV~8MV的X线或60钴
/ z- a. [; K- s; H6 |/ S( {3、剂量:40Gy~80Gy* q0 {* j- P( `+ o& |/ f* l# ^
M- A2 w, L* a& A0 v(五)化学治疗
# \ e$ y' {. Q1、适用证:恶性淋巴瘤、乳腺癌、绒癌、小细胞肺癌、睾丸肿瘤、卵巢癌、多发性骨髓瘤或白血病等
2 P2 I5 G1 a4 m2、用药:根据不同肿瘤选择不同的化疗方案
8 u9 O+ X+ w. K. n3 c3 W7 V3 E / G4 _: B- b+ b f& @4 C# F6 d
(六)激素治疗" |2 d" ]+ ?$ q/ e
1、适用证:乳腺癌、前列腺癌、子宫内膜癌等# w# C! @) s5 K+ F3 Q: J; e
2、用药:肾上腺皮质激素、性激素(雄性激素、雌性激素和孕激素),根据不同肿瘤选择不同的激素和剂量
+ X* o, h7 R3 y5 ]+ a7 O% z ' y, r) E3 S6 D3 W9 K* P0 R
(七)心理治疗
& M* \- V1 p" p! {. `. r& x心理治疗在癌痛治疗中占有重要的位置,不可或缺。癌痛病人的总疼痛是病人身体与心理社会因素之总和,故在治疗癌痛患者身体疼痛之前或同时,必须帮助患者解决心理-社会问题,才能取得良好的效果。+ P3 w" s/ ]$ P6 c! y7 g: y6 K# v
常用方法:言语性心理治疗、支持性心理治疗、认知疗法
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* O5 u+ g, B4 O0 e8 ], g(八)物理治疗
3 k5 ] T1 i) }" \9 k7 _) v对癌痛治疗有积极作用的物理治疗方法有:针灸、TENS、松驰训练、香熏治疗和音乐疗法,可酌情选择。+ k4 o$ \& o: Q
' e- ~# @( O* t/ ^8 _- g$ E
(九)神经阻滞治疗6 \8 f2 ~' {7 ~! Q+ [% y: J( b5 u* D
神经阻滞治疗方法有颅神经阻滞、脊神经阻滞和交感神经阻滞。根据用药不同又分为非永久性神经阻滞、永久性神经阻滞和连续性神经阻滞三种。$ G1 ~* ~) `, Y9 ^$ {
1、非永久性神经阻滞
/ z9 a5 q1 L! C$ f; K8 g药物:0.25%布比卡因或罗哌卡因0 ?4 w; S+ h5 L$ E# L Y
用法:根据不同神经类型给予不同的剂量3 A! M4 r8 ^9 `" I1 V
2、永久性神经阻滞
, G9 j) h$ k* ~- l) M! [0 y药物:无水乙醇、酚甘油
% y2 R3 k' X" f4 }& i用法:①无水乙醇:外周神经:0.5~1ml/支;硬膜外腔:3~5ml/次
! R- `$ `1 U3 e! |, u②酚甘油:外周神经:5%~10%浓度,1~2ml/支;硬膜外腔:15%~25%浓度,3~5ml/次) j- s( @( |9 V0 }
3、连续性脊神经阻滞
1 R3 T1 p- L) T- W& e/ u5 K方法:脊髓神经电刺激、植入式脊髓镇痛泵
0 B U, j' y! X$ {5 X' Q* X5 s 7 }3 o& A. ^% [. s( n9 o
(十)介入治疗
$ g; P# M3 N& S1、适应证:肿瘤侵犯神经组织、压迫脊髓1 T6 o! }+ d, e
2、方法:神经射频毁损、导管介入
, C5 O0 v7 h* w+ L0 R E 0 B; U* V. Z4 m& J
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