20200520再起征程——岳父确诊肺鳞癌

keenman 发表于 2021-10-18 13:42
关于化疗和靶向的贯序方案，我一般是从这两个角度来考虑何时采用化疗方案：
第一，CEA联系三个月以25%的增幅在上涨，或者单月CEA涨幅超过50%，同时影像显示有进展或者病灶变实；
第二，与上一个化疗周期间隔在一年左右；
这个时候我会考虑采用有效的化疗方案做2~4个周期。需要注意的是，如果不是初次使用化疗，一般采用化疗贯序方案时，也就是多线之后的化疗方案，我是不联合铂类的。基本上都是单药，或者联合贝伐单抗，以前也曾经联合过凡德他尼或尼达尼布，一个原则就是避免化疗效果不佳引起肿瘤失控，同时又不要让铂类对病人造成大的副作用伤害。

谢谢。如果从这两个条件来看，我妈她好像还不适合穿化疗。她之前没有化疗过。我看你之前的帖子有写到靶向药和化疗都不佳的情况下才考虑放疗？放疗一定要放到最后才考虑吗？“不佳”大概是指什么情况？

                               
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ceciliaH 发表于 2021-10-18 14:16
谢谢。如果从这两个条件来看，我妈她好像还不适合穿化疗。她之前没有化疗过。我看你之前的帖子有写到靶向 ...

这里“不佳”的意思就是说，如果在靶向药或者化疗治疗之后，原发病灶变大，或者转移灶变大变实，又或者出现新的转移灶，这种情况下，说明之前的靶向和化疗方案控制不住了，如果能对新发的或者变大的转移灶进行射波刀处理的话，至少能达到减轻肿瘤负荷的目标

keenman 发表于 2021-10-18 11:10
PETCT说的可能有侵犯纵膈胸膜，我建议你去咨询胸外科医生，是否可以通过化疗降期之后进行手术，不过我没看到你家穿刺病理的免疫组化结果，不知道你家是肺腺癌还是肺鳞癌

谢谢鹰版，病理报告暂时还没拿到，有了以后拿还麻烦您给些意见

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keenman 发表于 2021-10-18 15:32
这里“不佳”的意思就是说，如果在靶向药或者化疗治疗之后，原发病灶变大，或者转移灶变大变实，又或者出现新的转移灶，这种情况下，说明之前的靶向和化疗方案控制不住了，如果能对新发的或者变大的转移灶进行射波刀处理的话，至少能达到减轻肿瘤负荷的目标

谢谢，我明白了

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keenman 发表于 2020-06-16 10:58
杨跃：做手术到底要不要“微创"
2016-03-19 18:43 网易健康

每次在门诊的时候，总是会有很多患者问我，大夫我们可以做微创吗？有的时候我会反问病人，您觉得什么才是微创呢？有的病人会说，就是只切掉瘤子，其他最好都不要切，术后恢复快……这时候我会和病人说，这样的微创，您不要做。

做了三十多年胸外科医生，我有的时候会感到非常的无奈，特别是对于这个本应最脚踏实地，但却日益浮躁的行业。作为一名外科医生，我们需要知道自己应该做什么，不应该做什么。

什么是微创？

现在我们常说的微创，一般都是指切口的微创。例如在我刚开始行医的时候，胸科的手术的切口需要从前面的胸骨一直开到后面的脊柱，这样的切口一听就能把人吓得够呛。然而随着技术的发展，我们逐渐可以把开胸的切口缩短到不到10厘米，就是一只手能勉强进去的大小。现如今胸腔镜技术的发展，更是可以把切口缩短到6厘米。因此无论使用不使用胸腔镜，切口都是一垂下胳膊就几乎看不到的。这个时候再去追求5厘米，4厘米……意义又何在呢？

微创能不能少切一点？

肿瘤外科治疗的理念是，完整的切除肿瘤，并且最大程度保留正常组织。因此如果可以少切，我们会尽量多地保留正常肺组织，例如对于外周型早期肺癌，我们会给病人做肺段切除术，术后患者肺功能几乎没有损失，但是这一切都要基于规范的前提下才能进行。如果说少切一点点组织，但是会让术后复发的风险大大提高，您会选择哪个呢？

我们也一直在做着微创手术，但是我们的原则几十年都没有改变，无论切口如何，里面应该怎么做，就该怎么做。如果口子太小以至于影响里面的操作，那么切口必须延长！

一只手要能进得去

这些年对于早期的微小肿瘤，我一直要求我科的医生手必须进到胸腔里面去，必须要摸到肿瘤再下刀子。千万不能在胸腔镜下随便切一块便草草交差，有的时候会把原本恶性的瘤子劈成两半，更有甚者可能会把瘤子留在体内，切了一块正常组织走。只有做最确切的手术，才是对自己负责，对病人负责的态度。在电视上节目上有些观众看到我切过2毫米的病变，那正是在手底下才能感觉出来的。当时那个患者的病变是个外周型的肺癌，只需要做肺段切除即可，但是如果不用手去摸到它，可能要切掉一整个肺叶才有可能找到病变，而我用一个10厘米不到的切口，可以只切患者非常少的肺组织。那么哪种才是真正的微创呢？哪种才是真正的对病人负责呢？


外科医生是个良心活儿

有些人问，患者如何评价外科大夫手术做的好不好。客观地讲，确实很难。因为无论是病理报告还是手术记录，都只能反映手术的步骤和结果，而手术过程当中，到底有没有做到患者最希望的“切干净”，最重要的是靠一个医者的良心。假设医生为了追求所谓的微创，而又无法用手去精细地操作，往往会为了避免手术出现意外而选择保守。外科大夫都明白，有些地方很危险，但是多切除一点就可能让患者延长数十年的生命，而明知道有一枚可疑转移的淋巴结，但是因为切口小又没法完整的切除，这个时候无论如何都不能草草了事，而是应当合理地延长切口，一切以安全为第一要务。这个安全既是为了手术当时的安全，也是为了患者长久的安康。

肿瘤学原则，先断静脉

在肿瘤外科里面有一条铁律，就是但凡血管要求先断静脉，为什么呢？

假设先断肿瘤的动脉，那么肿瘤就会开始出现缺血，部分肿瘤细胞就会受到刺激，进而从静脉流向全身各处。采用微创手术的医生，有的时候会认为这虽然是老规矩，但是毕竟肿瘤看不见摸不着，只要做的顺手，也将其视若惘然，毕竟有时候先断动脉手术做起来更舒畅。但我们近期的研究发现，从手术切除下来肺标本的静脉血里找到的循环肿瘤细胞要远远高于动脉中的，这就说明，如果我们先断了动脉，其中一个病人就会面临着每毫升血液携带着4000个肿瘤细胞跑到全身各处的结局，而复发的可能必然远远大于其他人，这就很可能是早期肺癌患者也会出现复发和转移的一种因素。这就说明，我们不能因为做微创图方便，就改变应有的手术规范。的确手术做得很快很顺利，病人也会平安出院。但是我们真正要负责的，是病人能否长期地生存下去，这是病人乃至病人家属最大的心愿啊！

诚然，我们也有很多优秀的医生可以将微创手术做得非常熟练和干净，他们掌握着优秀的技术，也拥有着作为外科医生的踏实和勤恳。他们可以将传统的手术和新技术结合起来，让病人承受更小的创伤，但是获得同样高水平的手术治疗。我坚信这个行业的未来是光明的，在此只是通过一个老医者的角度给青年医生一些劝诫和忠告。同时也要告诉我的患者朋友们，在面临要不要做微创的时候，不要被切口大小迷惑，首先是活着，然后才是生活得更好。

我们病理出来了是肺麟癌，现在纠结先手术还是先化疗，麻烦给点意见，医生跟我们说害怕切不干净

                               
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3A期肿瘤患者是应该手术前化疗还是应该术后辅助化疗？在免疫治疗之前，针对3A期肿瘤患者，也有很多的新辅助化疗之后再进行手术的尝试，之所以有这样的临床尝试的原因是：       
1.通常认为，术前血管保留完整，允许更有效的输送药物及消灭微小癌灶，能使原发灶和转移淋巴结的病期降低，提高手术切除率，有助于减少手术后的复发与转移，进而提高术后患者的生存率和生存质量。
2.新辅助化疗对3A期NSCLC肿瘤患者生存率的提高有赖于术前化疗的有效性，对化疗无效者很难从中获益，还会造成免疫力下降，延误手术时机使肿瘤进展，降低生存率。临床数据显示，术前新辅助化疗降期的有效率太低，不到15%。（推测可能的原因是3A具备手术条件可以采用术前新辅助化疗的患者多为中心型，以鳞癌居多，而鳞癌的主导突变少，降期效果不明显），而术后辅助化疗则能提高5~10%有效率。
尤其是这一点，在免疫治疗出现之后，3A的鳞癌采用化疗联合免疫的降期效果很好，有助于降期之后进行手术。所以建议你家先采用化疗联合免疫降期，之后进行手术。
新辅助治疗的不利主要是术前化疗可改变肿瘤界限，或使组织学上阳性结节变为阴性结节，而使肿瘤病理分期模糊不清，给后续治疗带来一些困扰，但这不是很重要，抓主要矛盾。

2022年1月7日，按照当初约好的时间带着岳父进行CT影像复查，复查结果显示一切正常，之前右肺下叶的类结节影此次没有明确显示，证明当时的类结节影就是一个炎性结节。看到这个结果，我们都很高兴，可以踏踏实实的过年了。

20220107CT报告

鹰版的岳父好幸运，有这么好且经验丰富的女婿帮助治疗。

我父亲今年77岁，去年9月在家乡城市人民医院体检发现高危肺结节，右肺后基底段。倒查5年前的肺CT，此结节一直在但影像科没有报告，5年时间大小已从1.2CM长到1.5CM，混给性磨玻璃结节，医生判断大概率是肺腺癌，PETCT显示SUV是1.3，增强CT无明显强化。初步判断无转移

多家医院胸外科的大夫均不建议手术，原因是我父亲50年前右肺得过肺结核，预估整个胸腔粘连严重，结节很难找到，既使强行手术可能也切不干净，创伤大风险高。

地市人民医院胸外科主任：粘连严重，不建议手术，随诊观察
医科院肿瘤医院胸外科副主任医生：粘连严重，不建议手术，首选放疗或消融
医科院肿瘤医院胸外科主任医生：粘连严重，不建议手术，首选放疗
医科院肿瘤医院影像科主任医生：不建议手术，随诊观察
北京大学第一医院胸外科主任医生：可以手术
301医院胸外科主任医生：粘连严重，不建议手术，推荐射频消融

考虑到老人年龄，不敢拍胸脯让大夫手术。
指南似乎是不能手术，就选放疗。但在东肿做放疗怕放射性肺炎，尤其是结节位置靠后。
目前倾向未来一个月内在301医院做射频消融，不知是否合适？
想听听鹰版的建议，谢谢！

夏季火焰山 发表于 2022-3-22 17:17
鹰版的岳父好幸运，有这么好且经验丰富的女婿帮助治疗。

我父亲今年77岁，去年9月在家乡城市人民医院体检 ...

射频消融的好处：
1.是在做消融之前可以取病理组织来准确判断结节的性质；
2.即使今后结节复发了，还可以再做精准放疗；
缺点是有创方式，而且比较考验医生的穿刺水平
精准放疗的好处在于不是有创治疗，但可能会引起放射性肺炎，如果经过评估结节位置容易穿刺到可以进行射频消融的话，我建议考虑射频消融同时取病理做免疫组合和基因突变检测。

keenman 发表于 2022-3-22 17:40
射频消融的好处：
1.是在做消融之前可以取病理组织来准确判断结节的性质；
2.即使今后结节复发了，还可以 ...

谢谢鹰版，您的建议让我心里踏实了很多
会按您的建议，射频消融同时取病理做免疫组合和基因突变检测。